99.4 Opiate in der Geriatrie

• Editorial
• Opiate in der Geriatrie; Roland Kunz
  
  • Veränderte Pharmakokinetik
  • Wahl des Analgetikums
  • Schwache Opiate
  • Starke Opiate
  • Opiat-Rotation
  • Wichtige Grundsätze
  • Literatur
• Opiate in der pädiatrischen Onkologie; R. Sittl, N. Grießinger
  • Dosierung bei Kindern

• Entscheidungsdiagramm
• Autoren dieser Ausgabe
• Impressum

Editorial

Dass Schmerz zum Alter gehört, scheinen allzu viele - Ärzte wie Patienten - noch immer als unabwendbares Schicksal hinzunehmen. Dabei gibt es längst Strategien, die unnötiges Leid wirksam verhindern können. Dazu gehören die Opiate, denen nach wie vor der Ruf des «letzten Mittels» vorangeht - völlig zu Unrecht, wie die Autoren dieser Ausgabe schlüssig belegen. Und dies gilt für alle Altersgruppen, für die alten wie die ganz jungen Patienten. Wenn es nötig ist, können sogar schon Kinder ab sieben Jahren eigenständig mit der patientenkontrollierten Analgesie umgehen. Renate Bonifer

Veränderte Pharmakokinetik

Wie bei jeder Pharmakotherapie muss der behandelnde Arzt auch in der Analgetikaanwendung bei geriatrischen Patienten beachten, dass die Kinetik verändert sein kann. Die intestinale Resorption ist oft verlangsamt, das Verteilvolumen für hydrophile Substanzen nimmt ab, während das für lipophile zunimmt. Der Metabolismus kann einerseits durch andere Medikamente über eine hepatische Induktion beschleunigt werden, andererseits durch eine Leberinsuffizienz verlangsamt sein. Für die Elimination ist sowohl die abnehmende Nierenfunktion zu berücksichtigen als auch der verminderte hepatische Blutfluss.

Wahl des Analgetikums

Die Einleitung einer Schmerztherapie erfolgt auch beim alten Menschen meistens durch ein Präparat der Stufe 1 nach WHO-Plan. Paracetamol ist gut verträglich, muss aber ausreichend häufig (alle 4 Stunden) verabreicht werden. Das gleiche gilt für Metamizol, das zusätzlich eine spasmolytische Komponente aufweist. Die häufig angewendeten NSAR sind nach Ausschluss der Kontraindikationen eine geeignete Wahl gegen Schmerzen des Bewegungsapparates, bergen aber in der Langzeitanwendung Gefahren in sich: Blutungen und Perforationen im oberen Gastrointestinaltrakt treten oft ohne Vorboten auf und können lebensbedrohliche Situationen verursachen. Die Häufigkeit solcher gefährlicher Komplikationen im Vergleich zu Nebenwirkungen korrekt angewendeter Opiate spricht dafür, bei chronischen Schmerzzuständen des Bewegungsapparates und bei Karzinomschmerzen alter Menschen frühzeitig Opiate zu verabreichen. Ob die neuen COX-2-Hemmer tatsächlich die Langzeitanwendung auch beim älteren Patienten ungefährlicher machen, kann im Moment noch nicht abschliessend beurteilt werden; bisherige Erfahrungen deuten darauf hin.

Schwache Opiate

Als sogenannte schwache Opiate (WHO-Plan Stufe 2) werden bei uns vor allem Tramadol und Codein verwendet. Die Anwendung von Tramadol in der Geriatrie ist aufgrund verschiedener Eigenschaften sinnvoll. Es ist einerseits in einer breiten Pallette galenischer Formen verfügbar (Tropfen, Kapseln, Suppositorien, Retardformen und Ampullen) und erzeugt andererseits ausser den bei allen Opiaten vorhandenen Nebenwirkungen Obstipation und Nausea wenig Probleme. Die intravenöse Verabreichung ist in der Therapie chronischer Schmerzen bekanntlich generell nicht zu empfehlen. Codein und Dihydrocodein eignen sich vor allem für die Kombination mit Medikamenten der Stufe 1. Dabei muss aber beachtet werden, dass ungefähr 10% der Bevölkerung Codein nicht zum aktiven Metaboliten umwandeln können, weil ihnen das dazu erforderliche Enzym fehlt.

Starke Opiate

Die Unterscheidung zwischen schwachen und starken Opiaten ist recht willkürlich und wird vor allem durch die Gesetzgebung bedingt. Als starke Opiate (WHO-Plan Stufe 3) werden jene Substanzen bezeichnet, die der Betäubungsmittelkontrolle unterliegen. Da beide Gruppen in ähnlichem Masse dosisabhängige Nebenwirkungen verursachen, ist es oft sinnvoller, auf ein starkes Opiat zu wechseln als die volle Dosierung der schwachen Opiate auszuschöpfen. Es besteht in der Praxis noch immer die Neigung, zu lange die maximale Dosierung eines schwachen Opiates zu versuchen, auch wenn das Wirkungs-/Nebenwirkungsverhältnis aufgrund der hohen Dosis unbefriedigend wird. Geriatrische Patienten zeigen bei der Anwendung von Opiaten zudem eine eher langsamere Toleranzentwicklung, oft kann über längere Zeit mit gleichbleibender Dosierung behandelt werden. Beim Einsatz in der Dauertherapie wurde bislang keine Suchtentwicklung beobachtet, sie kann somit nicht als Vorbehalt angeführt werden. Ein Absetzen der Opiate nach längerer Behandlung muss schrittweise erfolgen, um körperliche Entzugssymptome zu vermeiden.

Morphin ist das Mittel der Wahl zur Therapieeinleitung mit einem Opiat. Opiatnaive Patienten werden zur Dosisfindung mit Morphintropfen 2% (1 Trpf. = 1mg) in Einzeldosen von 5mg alle 4 Stunden behandelt, mit langsamer täglicher Dosissteigerung um jeweils 2-3mg pro Gabe bis zur Schmerzfreiheit. Die errechnete tägliche Morphinmenge kann dann in retardierter Form ein- oder zweimal täglich je nach Präparat verabreicht werden. Die Erhöhung der fixen Morphindosis muss in kleinen Schritten von 10mg etwa alle 2 Tage erfolgen, um das therapeutische Fenster zwischen erfolgreicher Wirkung und störenden Nebenwirkungen zu finden. Gleichzeitig muss immer eine Reserve von Morphintropfen für Durchbruchschmerzen verordnet werden.

Für Patienten mit Schluckschwierigkeiten stehen Alternativen zur Verfügung: retardiertes Morphin als Suspension oder als Kapseln, deren Inhalt mit wenig Flüssigkeit verabreicht werden kann. Diese Formen eignen sich auch zur Gabe über eine Ernährungssonde. Schliesslich kann auf Suppositorien ausgewichen werden, die jedoch in der Langzeittherapie von den Patienten nicht sonderlich geschätzt werden.

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Empfehlungen zur Therapieeinleitung mit starken Opiaten
Substanz	Einzeldosis	Intervall	Handelsnamen
Morphin-Tropfen	5 (-10) mg	4-stündl.	Morphin-Trpf. 2%
Morphin retardiert	10 mg	12-stündl.	MST continus®
	20 mg	24-stündl.	Kapanol®
	ev. 30 mg	24-stündl.	Sevre-Long®
Höhere Anfangsdosierungen sowie Hydromorphon (Opidol®) und transdermales Fentanyl (Durogesic®) sind bei geriatrischen Patienten zur Therapieeinleitung nicht empfehlenswert.

Opiat-Rotation

Wenn eine erfolgreiche Schmerztherapie mit Morphin nicht oder nur unter Inkaufnahme von starken, nicht behandelbaren Nebenwirkungen möglich ist, dann drängt sich der Wechsel auf ein anderes Opiat auf. Damit kann oft ein besseres Wirkungs-/Nebenwirkungsverhältnis erreicht werden. An erster Stelle ist ein Wechsel auf Hydromorphon zu empfehlen, das in rasch wirkender und retardierter Form verfügbar ist. Als Äquivlenzdosis gilt 1mg Hydromorphon = 7,5mg Morphin. Die transdermale Fentanylverabreichung ist bei älteren Menschen wegen der schlechten Steuer- und Titrierbarkeit heikel. Insbesondere ist die Anfangsdosierung von 25µg/h zur Therapieeinleitung zu hoch, entspricht dies doch einer täglichen Morphindosis von ungefähr 120mg. Bei etablierter Morphintherapie in entsprechender konstanter Dosis kann ein Wechsel auf Fentanyl versucht werden. Methadon ist bei geriatrischen Patienten nicht zu empfehlen, da es Metaboliten mit sehr langer Halbwertszeit (10-75 h) bildet und somit eine grosse Kumulationsgefahr besteht.

Wichtige Grundsätze zur Anwendung der Opiate in der Geriatrie

Dosierung

Vorsichtige Einstiegsdosierung und Dosiserhöhung wegen verstärkter Sedation und gehäuften Verwirrungszuständen.

Der verlangsamte Metabolismus erfordert eine langsame Dosiserhöhung mit Abwarten des Steady state.

Das Ansprechen auf Opiate ist auch beim alten Menschen sehr individuell, es gibt keine fixen Dosislimiten.

Nebenwirkungen

Obstipation ist oft vorbestehend und muss von Anfang an mitbehandelt werden.

Harnverhaltung kommt vor allem bei Männern gehäuft vor.

Patient und Angehörige müssen über initiale Nebenwirkungen wie Sedation und seltener leichte Verwirrungszustände informiert werden, um Therapieabbrüche zu vermeiden.

Literatur:

1. Ferrel BA: Pain Management in Elderly People. JAGS 39: 64-73, 1991

Opiate in der pädiatrischen Onkologie

Ein hinsichtlich der Schmerzbekämpfung besonders sensibles Gebiet ist die pädiatrische Onkologie, da maligne Tumoren meist zu starken Schmerzen führen und Kinder diese oft nicht adäquat äussern können. Häufig werden die betroffenen Kinder trotz der Schmerzen immer ruhiger und ziehen sich in sich selbst zurück. Bei Kindern bis zu 5 Jahren kann der objektive Painscore, zwischen 5 und 7 Jahren einfache Schätzskalen, wie z.B. die Smiley-Skala, und ab 7 Jahre die numerische Schätzskala (von 0=kein Schmerz bis 10=maximal vorstellbarer Schmerz) bzw. visuelle Analogskalen zur Schmerzmessung angewendet werden [1].

Neben Nichtopioiden (Metamizol, Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofen) werden Tramadol bei mittelstarken und Morphin bei starken Schmerzen eingesetzt. Bei neuropathischen Schmerzen kommen Koanalgetika (Antidepressiva, Antikonvulsiva, Kortikosteroide) in Betracht. Die Wünsche der Kinder bezüglich der Applikationsform müssen berücksichtigt werden. Kinder sollten keinesfalls i.m. Injektionen bekommen. Bereits Kinder ab dem siebten Lebensjahr können Opioide auch mit Hilfe der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) erhalten.

Dosierung von Opioiden bei Kindern
	Route	Einzeldosis [mg/kg KG]	Dosisintervall	kontinuierlich [mg/kg KG]
Tramadol	oral/rektal	0.5-1.5	4 h
	oral retard	0.5-2	8 h
	intravenös	0.5-1	4 h	0.25
Morphin (1)	oral/rektal	0.25	4 h
	oral retard	0.5	8 h
	intravenös	0.05-0.1	nach Bedarf	0.01-0.03
L-Polamidon (1,2)
Einstellungsphase	oral/rektal	0.1	4 h
Dauertherapie	oral/rektal	0.1-0.5	8-12 h

1) bis zur Schmerzfreiheit, keine obere Dosisbegrenzung; nach [1] 2)L-Polamidon ist L-Methadon und in der Schweiz in dieser Form nicht erhältlich. In der Schweiz ist Methadon-Razemat auf dem Markt. 5mg L-Methadon entsprechen 10mg Methadon-Razemat (Anmerkung der Redaktion; Quelle: Sittl, R. und Richter, R.: In Lehrbuch der Schmerztherapie. Therapie chronischer Schmerzen. Hrsg. Zenz, M. und Jurna, I., Wiss. Verlagsges., Stuttgart; 1993).

Ein grosses Problem ist die Angst der Eltern und Ärzte, eine Opiatabhängigkeit herbeizuführen. Dabei ist bislang kein einziger Fall dokumentiert worden, in welchem dies geschehen wäre. Gut belegt ist dagegen, dass eine erfolgreiche Schmerztherapie mit Opiaten bei Kindern sowohl postoperativ als auch im Tumorschmerzbereich möglich ist [2,3].

In einer Studie wurden Kinder und Jugendliche mit malignen Tumoren mit retardiertem Morphin behandelt [3]. Sie erhielten als orale Anfangsdosis 0.5-1mg/kg/Tag (MST) auf 2-3 Gaben verteilt. Alternativ wurde das Morphin in einer Dosis von 0.05mg/kg/Tag intravenös verabreicht. Die Dosis wurde dann rasch bis zur Schmerzfreiheit gesteigert. Manche Patienten erhielten mit Metamizol zusätzlich ein Nicht-Opioid-Analgetikum in einer Dosierung von 25-75mg/kg/Tag p.o. oder 20-50mg/kg/Tag i.v. Mit diesem Therapieschema konnte bei allen Patienten eine zufriedenstellende bzw. gute Schmerzlinderung erzielt werden. Allerdings unterschieden sich die dafür notwendigen Morphindosen beträchtlich. Sie reichten von 1-25mg/kg/Tag p.o. und 0.05-1mg/kg/Stunde (!) i.v.

Während der Behandlungsdauer traten nur wenig Nebenwirkungen auf. Lediglich zwei Patienten litten nach oraler Morphingabe unter Juckreiz, der nach einem Wechsel des Analgetikums verschwand. Obstipation trat bei allen Kindern auf; sie wurde mit Laxanzien behandelt. Zu ernsten Komplikationen wie Atemdepressionen kam es nicht, ebensowenig klagten die behandelten Kinder über Übelkeit. Inwieweit das an der Vorbehandlung mit schwachen Opioiden lag oder an der häufigen Cortison-Begleitmedikation, ist nicht klar.

An Krebs erkrankte Kinder können mit Hilfe einer Morphintherapie bei nur geringen Nebenwirkungen schmerzfrei werden.

Wichtig für den Erfolg einer Therapie sind:

- rechtzeitige und ausreichende Verabreichung von Opioiden;

- Nebenwirkungsprophylaxe (Natriumpicosulfat oder Lactulose gegen Obstipation, Dimenhydrinat oder Ondansentron gegen Übelkeit);

- Einbeziehung der Eltern in die Therapieplanung;

- Erfolgskontrolle.

Starke Schmerzen müssen auch bei Kindern kein Grund für eine Einweisung ins Krankenhaus sein. Mit ambulanten Teams ist die Betreung von Kindern mit stärksten Schmerzen auch zu Hause möglich.

Literatur:

1. Sittl R et al. Fortschr der Medizin 15:4-7, 1999
2. Zernikow B et al. Monatsschr. Kinderheilkd 147: 436-437,1999.
3. 3. Sittl R, Richter R. Anaesthesist 40: 96-99, 1991