99.3 Kiefergelenkbeschwerden als Ursache von Kopf- und Gesichtsschmerzen

• Editorial
• Kiefergelenkbeschwerden als Ursache von Kopf- und Gesichtsschmerzen; Sandro Palla
  
  • Diagnose
  • Anamnese und Leitsymptome
  • Diagnostische Probleme
  • Therapie
  • Aufbiss-Schienen
  • Prognose
• Wann ist eine Psychotherapie sinnvoll?; Myriam Borioli
  

• Entscheidungsdiagramm
• Autoren dieser Ausgabe
• Impressum

Editorial

Wer zu häufig und zu fest die "Zähne zusammenbeisst", läuft Gefahr, eines Tages mit "Kopf"-Schmerzen in die Praxis seines Arztes zu kommen, deren Ursache häufig fehlinterpretiert wird, weil sie mitunter weit vom eigentlichen Ort der Entstehung - Kiefermuskulatur und Kiefergelenken - entfernt empfunden werden. Die Diagnose der Myoarthropathie des Kausystems ist nicht einfach, aber wenn sie einmal richtig erkannt wird, sind die Heilungschancen sehr hoch - und das mit relativ einfachen Mitteln. Renate Bonifer

Kiefergelenkbeschwerden als Ursache von Kopf- und Gesichtsschmerzen

Sandro Palla

Die Prognose der Myoarthropathien des Kausystems ist im Allgemeinen gut. Jedoch ist für eine positive Entwicklung sowohl die rechtzeitige Diagnose als auch das Erzielen einer primären Analgesie entscheidend. Im Zentrum der Therapie stehen die Schonung des Kausystems, das Erlernen einer korrekten, entspannten Unterkieferhaltung und die Durchführung einfacher Dehnungsübungen. Bereits mit diesen wenigen Anweisungen kann den meisten Patienten geholfen werden.

Bei Gesichtsschmerzen denkt man in erster Linie an Neuralgien (vor allem an die Trigeminusneuralgie) oder an entzündliche Affektionen, wie z.B. Pulpitis oder Sinusitis. Die häufigste Form der Gesichtsschmerzen hat jedoch eine myofasziale Genese und fällt unter das Krankheitsbild der "Myoarthropathie des Kausystems" (Synonyme: Costen Syndrom, Kiefergelenkbeschwerden, Kaufunktionsstörungen). Darunter versteht man eine Störung des Kausystems, die ihren Ursprung in der Regel in der Kaumuskulatur (Myopathie), seltener in den Kiefergelenken (Arthropathie) oder in beiden (Myoarthropathie) hat.

Das häufigste Symptom ist der Schmerz. Zusätzlich können Patienten über meistens nicht schmerzhafte Kiefergelenkgeräusche, Knacken oder Reiben und weniger oft auch über eine schmerzhaft eingeschränkte Mundöffnung klagen. An der Schmerzgenese sind vor allem tendomyotische Veränderungen der Kaumuskulatur und nur seltener degenerative Veränderungen oder durch eine Fehlfunktion des Diskus bedingte Irritationen der Kiefergelenke beteiligt.

Am häufigsten sind Frauen im Alter von 25 bis 50 Jahren betroffen. Jedoch findet man Symptome einer Myoarthropathie auch schon im Kindesalter. Ihre Häufigkeit steigt rapide mit dem Alter, und sie sind bereits bei Jugendlichen praktisch genauso oft anzutreffen wie bei Erwachsenen.

Die Ursachen der Myoarthropathie sind vielfältig. Gut definierte ätiologische Faktoren konnten bis jetzt nicht definiert werden. Jedoch scheint die Überlastung der Strukturen des Kausystems durch Parafunktionen, d.h. Zähnepressen und/oder Zähneknirschen, eine wichtige ätiologische Rolle zu spielen. Zu diesen Parafunktionen kommt es eher infolge einer nicht adäquaten Stressbewältigung bzw. einer schlechten Gewohnheit als einer Malokklusion der Kiefer.

Diagnose

Differentialdiagnostisch ist an eine Myoarthropathie zu denken, wenn die Schmerzen durch Unterkieferbewegungen, wie z.B. beim Kauen oder Gähnen, ausgelöst werden oder die oben erwähnten typischen Kiefergelenksymptome vorliegen. Oft fehlt aber dieser diagnostisch relevante Zusammenhang und die Patienten klagen lediglich über spontane, Minuten bis Stunden oder sogar Tage andauernde Gesichtsschmerzen. Die Myoarthropathie verursacht weder hinsichtlich des Zeitmusters noch der Lokalisation ein präzis definiertes Schmerzbild. Der Schmerz wird nicht nur im Bereich der Kiefergelenke, also präaurikulär oder im Gesicht empfunden, sondern er kann in weit entfernte Areale wie in den Kopf- und Nackenbereich ausstrahlen. Dies ist vor allem für die myofaszialen Schmerzen der Fall, was sicher durch die beträchtliche Konvergenz nozizeptiver Afferenzen aus vaskulären, kutanen, pulpären, muskulären und anderen tiefen Gebieten auf die nozizeptiven Neurone in den sensiblen Trigeminuskernen bedingt ist. Insofern hält sich der myopathische Schmerz nicht an radikuläre bzw. segmentale Grenzen. Hingegen werden Schmerzen, die vom Kiefergelenk selbst kommen, eher im Kiefergelenkbereich, oft aber auch im Ohr lokalisiert und empfunden.

Der Schmerz ist meistens einseitig, falls beidseitig, dann meist auf einer Seite betont. Er wird als dumpf, ziehend, stechend, gelegentlich aber auch als brennend beschrieben und kann von Dysästhesien begleitet sein. Zeitweilig ist er am Morgen beim Erwachen am stärksten und nimmt im Laufe des Tages ab. Aber auch ein umgekehrter Verlauf kann vorkommen. Im ersten Fall wird er als Folge einer Überbeanspruchung der Kaumuskulatur durch nächtliches Zähnepressen und/oder Zähneknirschen, im zweiten durch Zähnepressen während des Tages erklärt.

Anamnese und Leitsymptome

Die Diagnose der Myoarthropathien stützt sich auf eine eingehende psychosoziale Anamnese und die Untersuchung des Kausystems, d.h. der Kiefergelenke und Kaumuskulatur, nach den in der Rheumatologie üblichen allgemeinen Gesichtspunkten der Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung der Unterkiefermobilität. Im Speziellen geht es darum, nach Leitsymptomen einer Myoarthropathie zu suchen. Dazu gehören Druckschmerzhaftigkeit von Kiefergelenken und/oder Kaumuskeln, Kiefergelenkgeräusche und eine eingeschränkte bzw. schmerzhafte Unterkieferbeweglichkeit. Letzere wird untersucht, indem man den Patienten auffordert, den Mund so weit wie möglich zu öffnen bzw. den Unteriefer maximal zur Seite bzw. nach vorne zu schieben. Die Kiefergelenkregion wird bilateral symmetrisch mit geschlossenem Mund und während den Unterkieferbewegungen (Geräusche?) palpiert. Die Palpation der Kaumuskulatur erfolgt mit den Muskeln im entspannten Zustand: Der Patient soll den Mund leicht offen lassen (2-3mm Abstand zwischen den Zahnreihen). Palpiert werden die Mm. temporales (vorderer, mittlerer und posteriorer Teil), die Masseteren sowie die Ansatzstellen der Mm. pterygoidei laterales medial am Kieferwinkel und intraoral die Insertion des M. temporalis am Processus muscularis.

Die psychosoziale Anamnese hat im diagnostischen Prozess eine eminent wichtige Funktion. Einerseits spielen Stressoren bei vielen Patienten eine zentrale ätiologische Rolle, andererseits werden auch die Myoarthropathien, wie viele andere chronische Schmerzsyndrome, durch kognitiv-emotionale, verhaltensbedingte und soziale Faktoren unterhalten.

Diagnostische Probleme

Leider ist die Diagnose einer Myoarthropathie, vor allem wenn sie nicht durch Belastungen des Kausystems ausgelöst oder verstärkt wird, nicht immer einfach. Erstens sind die Leitsymptome nicht pathognomonisch und kommen bei anderen Schmerzsyndromen ebenfalls vor. Zweitens leiden Patienten mit Myoarthropathien oft auch unter anderen fazialen Schmerzsyndromen, am häufigsten unter Kopfschmerzen (Spannungstypkopfweh) oder Zervikalgien. Drittens sind die Leitsymptome auch bei der allgemeinen, nicht erkrankten Bevölkerung häufig, ohne dabei einen Krankheitswert zu besitzen. Rund zwei Drittel der Bevölkerung weist mindestens ein Symptom einer Myoarthropathie auf. Demzufolge rechtfertigt das Vorliegen eines oder mehrerer Leitsymptome nicht die Diagnose einer Myoarthropathie als Ursache der Gesichtsschmerzen. Deshalb ist eine exakte, umfassende Anamnese mit genauer Beschreibung von Schmerzqualität und -verlauf von zentraler Bedeutung für eine korrekte Differentialdiagnose.

Zur Diagnose Myoarthropathie als Ursache der Gesichtsschmerzen gehört die Anamnese der Gesichtsschmerzen, die nach Kausystembelastung auftreten, z.B. nach Kauen, weiter Mundöffnung, langem Reden, Zähnepressen, am Morgen nach dem Erwachen (Zähneknirschen und/oder Zähnepressen in der Nacht) oder nach Stress-Situationen und konzentriertem Arbeiten (Zähnepressen). Zusätzlich muss die klinische Untersuchung mindestens eines der folgenden Zeichen aufweisen:

- schmerzhafte maximale Mundöffnung;
- schmerzhafte Unterkieferbewegungen zur Seite oder nach vorne;
- Druckschmerzhaftigkeit von mindestens 4 Muskelregionen, wobei eine auf der schmerzhaften Seite liegen muss;
- Druckschmerzhaftigkeit der Kiefergelenkregion;

Kiefergelenkknacken bzw. Kiefergelenkreiben sind eigentliche Zeichen einer Myoarthropathie. Die dem Symptom zugrundeliegenden Pathologien verursachen meistens keine Schmerzen. Deshalb muss beim Vorliegen dieser Zeichen mindestens noch einer der vier o.g. Befunde vorliegen, um die Kopf- und/oder Gesichtsschmerzen durch eine Myoarthropathie erklären zu dürfen. Nach unserer Erfahrung werden die Myoarthropathien leider zu selten als Ursache für Kopf-, Gesichts- und Nackenschmerzen diagnostiziert - mit oft verheerenden Konsequenzen für die Patienten. Differentialdiagnostisch ist die Myoarthropathie vor allem vom Spannungstypkopfweh oder von der Zervikalgie (Zervikofaziales Syndrom) zu unterscheiden, da diese ähnliche Beschwerdebilder verursachen und sehr oft mit einer Myoarthropathie vergesellschaftet sind.

Therapie

Für die Therapie der Myoarthropathien gelten generell dieselben Prinzipien wie bei anderen chronischen muskuloskelettalen Störungen. Zur primären Analgesie kann Paracetamol in genügender Dosierung verschrieben werden. Stärkere Analgetika wie z.B. Tramadol sind selten indiziert. Die Anwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) ist nur bei aktivierten Zuständen d.h. bei einer aktivierten Arthrose indiziert. Sie sind also bei rein muskulären Beschwerden wegen des Fehlens einer entzündlichen Komponente kontraindiziert. Beim Vorliegen starker Muskelverspannungen können hingegen Muskelrelaxanzien (vor dem Schlafen) angeordnet werden. Schliesslich soll bei chronischen myoarthropathischen Schmerzen, wie bei allen anderen Formen von chronischen Schmerzen, die Verschreibung von trizyklischen Antidepressiva wegen ihrer zentralen analgetischen Wirkung in Erwägung gezogen werden (s. Tabelle).

Im Zentrum der Behandlung steht aber die Patientenaufklärung und die Schonung des Kausystems durch Vermeidung von Parafunktionen. Viele Patienten bemerken nicht, dass sie unter Anspannung oder beim konzentrierten Arbeiten auf die Zähne pressen. Ebenso wichtig sind das Erlernen einer korrekten entspannten Unterkieferhaltung (ohne Zahnkontakt) sowie die Durchführung einiger weniger physiotherapeutischer Massnahmen und Übungen (warme Umschläge, Massage der Masseteren und Temporales und Dehnungsübungen). Der Patient sollte sechsmal hintereinander den Mund während mindestens 10 Sekunden offen halten und diese Übung sechsmal pro Tag durchführen. Mit diesen wenigen Anweisungen kann den meisten Patienten geholfen werden.

Bei chronischen Beschwerden sind zusätzlich Entspannungstherapien (autogenes Training, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Biofeedback usw.) mit kognitiv-verhaltenstherapeutischem Ansatz nötig. Muskelrelaxanzien spielen eine untergeordnete Rolle: Kleine Dosen können für kurze Zeit bei Patienten, die morgens mit Schmerzen aufwachen, vor dem Schlafengehen verordnet werden (z.B. 2-3 mg Tizanidin). Bei einer aktivierten Arthrose sind nichtsteroidale Antirheumatika z.B. Diclofenac, Ibuprofen oder Flurbiprofen in der üblichen Dosierung indiziert.

Medikamente zur Behandlung der Myoarthropathien
Analgetika
Paracetamol	2-4 g/d
Nichtsteroidale Antirheumatika
Diclofenac	100-150 mg/d
Ibuprofen	1200-1800 mg/d
Flurbiprofen	150-200 mg/d
COX2-Hemmer
Celecoxib	200 mg/d
Rofecoxib	12.5 mg/d
Muskelrelaxanzien
Tizanidin	6-8 mg/d
Trizyklische Antidepressiva
antriebssteigernd: Nortrilen	10-200 mg/d
antriebssedierend: Surmontil	10-200 mg/d

Aufbiss-Schienen

Je nach Schweregrad der Myoarthropathie können auch okklusale Schienen (Aufbiss-Schienen) durch den Zahnarzt eingesetzt werden. Diese Aufbissbehelfe sind recht erfolgreich: Nachweisbar kann rund 80% der Patienten damit geholfen werden. Zahnärztliche Eingriffe zur irreversiblen Korrektur der Zahnokklusion sind nur in seltenen Fällen indiziert, genauso wie chirurgische Eingriffe an den Kiefergelenken.

Eine Überweisung zum Zahnarzt ist indiziert, wenn durch Aufklärung und Pharmakotherapie keine Schmerzlinderung erreicht wird, wenn der Patient den Eindruck hat, dass die Zähne nicht mehr richtig aufeinanderpassen (der Biss hat sich verschoben) und wenn die Diagnose nicht mit Sicherheit gestellt werden kann, so dass eine Therapie ex juvantibus mittels Aufbiss-Schiene indiziert ist. Eine weitere Indikation ist das Auftreten der Beschwerden nach einer zahnärztlichen Behandlung. Wegen der Gefahr der Änderung der Okklusion als Folge von Gelenkformveränderungen sollen dem Zahnarzt auch alle Patienten mit einer Kiefergelenkarthrose (Reiben im Gelenk) überwiesen werden.

Prognose

Die Prognose der Myoarthropathien ist im Allgemeinen gut. Deshalb sollten Myoarthropathien möglichst konservativ behandelt werden. Trotzdem muss man betonen, dass auch die kaumuskelbedingten Schmerzen bei rund 20% der Patienten tendenziell chronifizieren, wobei neben den bereits oben zitierten kognitiv-emotionalen, verhaltensbedingten und sozialen Faktoren auch die Neuroplastizität eine zentrale Rolle zu spielen scheint, d.h. neuroplastische Prozesse im Zentralnervensystem und die Störung des antinozizeptiven, deszendierenden Systems.

Solche Patienten können nicht mehr unimodal therapiert werden, sondern benötigen ein sowohl diagnostisch als auch therapeutisch interdisziplinäres Vorgehen, weshalb das Erzielen einer primären Analgesie bei Myoarthropathie-Patienten sehr wichtig ist.

Wann ist eine Psychotherapie sinnvoll?