99.2 Migränetherapie in der Praxis

• Editorial
• Migränetherapie in der Praxis; Gerhard Jenzer
  
  • Korrekte Diagnose für hohe Erfolgsquote
  • Therapieversager
  • Ressourcen-Management und Trigger
  • Optimale Anfalls-Medikation ist unverzichtbar
  • Anfallsfrequenz reduzieren
• Migräne bei Kindern; Jürg Lütschg
  • Therapieoptionen

  
  

• Entscheidungsdiagramm
• Autoren dieser Ausgabe
• Impressum

Editorial

Die Migräne gilt fälschlicherweise noch immer bei vielen Betroffenen als eine Erkrankung, mit der man sich abfinden muss, weil "bei mir sowieso nichts hilft...". Diese Einstellung ist jedoch völlig fehl am Platze, gibt es doch heutzutage eine ganze Reihe vielversprechender Strategien und wirksame Medikamente. Niemand ist seiner Migräne hilflos ausgeliefert. Renate Bonifer

Migränetherapie in der Praxis

Gerhard Jenzer

Migräne ist eine typische Domäne der Allgemeinpraxis. Trotz grosser Not versucht sich die Mehrzahl der Migräneleidenden in Selbsthilfe, mit frei erhältlichen Mitteln aller Art, aus einem unüberschaubaren Gewirr von Angeboten - vom Trivialen bis zum Abstrusen. Dabei stehen heute gegen Migräne neue Medikamente mit guter Wirkungserwartung zur Verfügung, die der Arzt verordnen kann. Am Beginn jeder erfolgreichen Therapie steht allerdings die eindeutige Diagnose. Viele Patienten leiden überdies gleichzeitig unter mehreren Kopfschmerzformen, die einer unterschiedlichen Behandlung bedürfen.

Gegen einfache und dann meist billige Methoden bei der Migränetherapie ist selbstverständlich nichts einzuwenden, sofern sie tatsächlich helfen. Wir dürfen jedoch nicht übersehen, dass viele Patienten auf diese Weise oft über Jahre vergeblich Erfolg suchend umherirren und schliesslich resignieren. Aber selbst wenn sie sich als perfekt gesund Aussehende in der Arztpraxis wegen ihres Problems artikulieren, finden sie zuweilen kein offenes Ohr. Nach mehreren solchen Anläufen ziehen sie sich schliesslich oft zurück, weil sie sich "schämen"! Kopfschmerz - und gegebenenfalls Migräne - ist jedoch eine ernste Sache und Gegenstand professionellen Vorgehens. Dies ergibt sich allein aus der Erkenntnis, dass immerhin etwa 10% der Kopfwehstörungen in der Allgemeinpraxis einen symptomatischen und dabei manchmal gefährlichen Hintergrund aufweisen. Kopfschmerz richtig zu diagnostizieren und zu behandeln, ist eine anspruchsvolle, exklusiv medizinische Aufgabe, welche von Empathie getragene Kompetenz erfordert.

Korrekte Diagnose für hohe Erfolgsquote

Das eingehende Gespräch und die physische Untersuchung mit Kontaktnahme - obligat auch immer am Kopf! - sind die beiden vorentscheidenden und bereits therapeutischen Massnahmen. Deren Unterlassung gefährdet andererseits ein Gelingen von Anfang an. Auf Dauer wenig nützlich sind die anscheinend immer noch für "psychologisch" wertvoll gehaltenen, differentialdiagnostisch jedoch unbegründeten Zusatzuntersuchungen oder beschwichtigende Formulierungen. Die Kopfschmerzzeichnung, durch die Betroffenen selbst angefertigt, objektiviert und dokumentiert das Problem unmissverständlich und fördert einen zielgerichteten Dialog. Als Diagnosehilfe für die Praxis hat sich das Vorgehen nach bestimmten Schlüsselsymptomen bewährt.

Immer mehr sind wir in der Lage, die Migräne als "neurobehavioral disorder" zu interpretieren und unseren Patienten den Migräneanfall mit seinen schweren Kopfschmerzen und der Gesamtbeeinträchtigung als vorübergehende, komplexe Folge einer primären Gehirndysfunktion zu erklären (z.B. durch den Hinweis auf Gefässreaktionen und neurochemische Vorgänge; auf Änderungen der Hirnfunktion im Migräneanfall, die durch bildgebende Verfahren mit Radioisotopen sichtbar gemacht werden konnten; auf die Experimente zum Nachweis einer mangelhaften Habituation des Gehirns auf permanente Reize bei Migräneleidenden sowie auf die Wirkungscharakteristika von Medikamenten). Besser verstehen heisst auch besser bewältigen. Demgegenüber bieten "Metaphern" [3], Glaubenssätze und scheinwissenschaftliche Modelle auf längere Sicht kaum haltbaren Ersatz. Optimistisch geschätzt dürften solche Konzepte in einigen Jahren mindestens wieder so "out" wie heute "in" sein. Zweifel und die daraus immer wieder keimende Angst sind wohlbekannte pathogene Faktoren, vernünftig begründetes Vertrauen und daraus nachvollziehbare Zuversicht dagegen ehrlich erschaffener Beweis von Empathie. Diese begünstigt die Compliance als wichtige Voraussetzung für erfolgreiches Vorgehen. Die mit dem Patienten geteilte, positive Erwartung öffnet heute eine realistische Chance auf Erleichterung dieses Leidens. Migräne ist im eigentlichen Sinne zwar nicht "heilbar", aber mit gutem Erfolg behandelbar.

Therapieversager

Die Selektivität der Triptane ist fast diagnostisch für die Migräne. Um so weniger ist zu erwarten, dass beliebiger Kopfschmerz mit undifferenzierendem Einsatz selbst dieser Mittel beseitigt würde. Therapieversager müssen immer wieder und äusserst kritisch überprüft werden. In den meisten Fällen dürfte es sich dann nämlich um chronischen, "gemischten" Kopfschmerz handeln, der zwar auf die oft in grosser Anzahl und Variation eingenommenen Mittel temporär gut reagiert, dabei aber längerfristig zunehmend problematisch wird. Eher als Regel werden wir Migräneleidenden begegnen, die schon eine Anzahl enttäuschender Behandlungen hinter sich haben. Was sich an Methoden und Mitteln bislang nicht bewährt hatte, ist genau zu erfragen, da die Perpetuierung früherer Versager fast nie etwas bringt. Wer sich endlich widerstrebend, wenn auch in positiver Erwartung, zu einem Arztbesuch aufgerafft hat, wird einen Einstieg mit Misserfolg schwer verzeihen.

Ressourcen-Management und Trigger

Nur hin und wieder lässt sich eine Änderung des Lebensstils im wünschenswerten Umfang vollziehen. Wohl können sich die meisten Betroffenen eine heilsame Wirkung längerer Aufenthalte in gediegener Wellness-Atmosphäre oder regelmässiger, ausgedehnter Spaziergänge leicht vorstellen. Die Wenigsten können sich dies aber situativ und/oder materiell leisten, beinhaltet doch das wahre Leben meist einen strikten Tagesplan mit Pflichten aller Art zu Hause und fordernder, leistungskontrollierter Präsenz am Arbeitsplatz. Es ist zwar durchaus nützlich, Trigger aufzudecken, um sie dann, falls möglich, auch zu vermeiden. Wirksam umsetzbar ist dies aber nur bis zu einem gewissen Grade, etwa was Lichtexposition (Sonnenbrille), alimentäre Faktoren oder auch bestimmte Medikamente anbelangt. Manches sonst, wie etwa Wetterlagen, ist einfach hinzunehmen. Der bessere Umgang mit emotionalen Triggern lässt sich u.a. im heute grossen Angebot von Entspannungstechniken abdecken. Primär geht es um die Abklärung, welche allgemeinen Massnahmen und Verhaltensweisen die individuelle, jeweils auf persönliche Art heikle Situation verbessern und ob eine prophylaktische Medikamentenbehandlung notwendig ist.

Migräne oder Spannungstypkopfschmerz?
	Migräne	Spannungstypkopfschmerz
Wie häufig?	1-2x im Monat	episodisch: bis zu 1-2x/Woche chronisch: jeden Tag
Wie intensiv?	mittel bis intensiv	leicht bis mittel
Wie lange?	4 Stunden bis 3 Tage	mehr als 5 Stunden bis Tage
Wo?	unilateral, Schläfe, Nacken, Auge, auch bilateral	ganzer Kopf
Welche Art?	pulsierend, pochend, stechend	dumpf, drückend, Bandgefühl
Weitere Symptome?	Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Lärmempfindlicheit	Leichte Übelkeit
Was tun Sie?	Bettruhe, Dunkelheit	Weiterarbeiten

Nach C.H. Diener, Neurologische Universitätsklinik Essen

Optimale Anfalls-Medikation ist unverzichtbar

Bereits bei der ersten Konsultation empfiehlt sich jedoch das Angebot einer effizienten Anfallsbehandlung. Wir machen doch hin und wieder die Erfahrung, dass nur schon die Verfügbarkeit eines verlässlichen Medikamentes durch Wegfall der Angst vor der nächsten kritischen Situation (z.B. Wochenende) die so Versorgten anfallsfrei werden lässt. Es darf spekuliert werden, dass die erfolgreiche Anfallsbehandlung den Gesamtverlauf des Leidens günstig beeinflusst. Zwar finden sich manchmal Migränepatienten mit selbst tagelangem Leiden ab, da sie von ihren Anfallsmitteln ausser Nebenwirkungen nichts mehr erwarten, doch dürften eigentlich die meisten von einer geeigneten Medikation profitieren. Bei anderen stellt sich die Frage, ob mit einfachen Mitteln begonnen werden soll, um in einem Stufenmodell bedarfsweise nach "oben" zu rücken.

Unter neuerer Betrachtungsweise ist auch zu erwägen, bei wiederholten schweren Anfällen, die eine ausgesprochene Zwangslage hervorrufen, statt einer "Trial-and-error-Taktik" von Anfang an Substanzen mit grösster Wirkungserwartung, also Triptanen, den Vorzug zu geben. Die Auswahl richtet sich nach dem Individualfall. In ihrer Wirksamkeit als Monosubstanzen klar belegt sind insbesondere Acetylsalicylsäure, NSAR, Triptane und Ergotamine. Sumatriptan ist bei s.c.-Applikation das bisher wirksamste auf dem Markt verfügbare Anfalls-Medikament. Unter den Triptanen verursacht Naratriptan am wenigsten Nebenwirkungen. Wichtig, wenn auch bei den Triptanen weniger zwingend, ist der frühzeitige Einsatz der Substanzen.

Ein Problem, das mehr als ein Drittel der Behandelten betreffen kann, ist der mit einer zusätzlichen Dosis des Anfallsmedikamentes behandlungsbedürftige Rückfall-Kopfschmerz (definiert als Wiederauftreten von Kopfschmerzen später als 2 Stunden nach Verschwinden derselben und innerhalb der ersten 24 Stunden nach Beginn [4]). Der kontinuierliche Übergang zum dumpfen, nicht mehr so intensiven, aber manchmal beunruhigenden Restkopfschmerz stellt dagegen eine banale Erscheinung dar.

Der überwältigende, vordergründige Kopfschmerz kann darüber hinwegtäuschen, dass Migräne auch wegen der oft begleitenden schweren Gesamtbeeinträchtigung sowie Übelkeit und Erbrechen behandelt werden muss. Mit Ausnahme der Triptane empfiehlt sich oft die Kombination mit einem Antiemetikum (Metoclopramid, Domperidon). Selbstverständlich sind zur Anfallsbewältigung auch die nötigen allgemeinen Ratschläge zu erteilen.

Anfallsfrequenz reduzieren

Ohne den Vorbeugungsmedikamenten gegenüber sonstigen, sinnvollen Massnahmen - deren Effekt ist aus dem Kopfweh-Tagebuch zu ermitteln - eine Priorität einräumen zu wollen, sind wir doch froh über eine sich in letzter Zeit erweiternde Palette von Substanzen mit studienmässig belegter oder zumindest vertretbarer Empfehlungswürdigkeit. Eine Behandlung ist angezeigt bei monatlich wenigstens 2-3, oder auch bei selteneren, jedoch ganz besonders schweren Anfällen. Vorzusehen ist eine tägliche Einnahme bis zu einem Absetzversuch nach 4-6 Monaten und länger, sofern sich nicht bereits innerhalb von etwa 6-8 Wochen Erfolglosigkeit abzeichnet, die einen Medikamentenwechsel erfordert. Die wichtigsten Auswahlkriterien sind meist die Nebenwirkungen oder gar Kontraindikationen. Speziell empfehlenswert, wenn eben auch limitiert einsetzbar, sind Betablocker (z.B. Propranolol, Metoprolol, Atenolol), die natürlich für Leistungssportler inakzeptabel und für Asthmatiker kontraindiziert sind. Flunarizin fällt für Übergewichtige ausser Betracht, kann jedoch bei abendlicher Verabreichung für Schlafgestörte vorteilhaft sein. Entsprechendes gilt für Pizotifen.

Trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) dürften sich besonders bei gleichzeitigem Spannungskopfschmerz sowie bei der häufig begleitenden Depressivität eignen [5]. Magnesium wird kontrovers diskutiert, dürfte aber Sportlern zusagen, oder auch bei Obstipationsneigung zu empfehlen sein. Erfolgversprechend sind Beobachtungen über eine Wirksamkeit von Riboflavin [6], welches auch dem Bedürfnis nach "Natürlichkeit" entgegenkommt. Obwohl hierzulande bisher wenig im Gebrauch, ist in dieser unvollständigen Aufzählung das Antiepileptikum Valproinsäure wenigstens zu erwähnen. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass Kombinationen in Frage kommen.

Im allgemeinen eignen sich prophylaktische Medikamente für die Anfallsbehandlung ebensowenig, wie umgekehrt Anfallsmittel für die Vorbeugung.

Literaturliste beim Verlag

Medikamente zur Anfallsbekämpfung
Triptane
Sumatriptan	Injektion	6 mg
	Tablette	50 mg
	Supp.	25 mg
	Nasalspray	10/20 mg
Naratriptan	Tablette	2.5 mg
Zolmitriptan	Tablette	2.5 mg
Acetylsalicylsäure (ASS), NSAR*
ASS (Brausetabl., Sachet)		1000 mg
Flurbiprofen (Supp.)		100 mg
Ibuprofen (Granulat)		600-1200 mg
Naproxen (Supp., Tabl.)		500 mg
Paracetamol (Brausetabl.)		1000 mg
Kombinationspräparat
Lysinacetylsalicylsäure (Sachet) + Metoclopramid		1600 mg + 10 mg
Antiemetika
Domperidon		20-60 mg
Metoclopramid (nicht bei Kindern)		10-20 mg
Ergotamine
Dihydroergotamin (Nasalspray)		2 mg
*alle NSAR sind anwendbar;
Modifiziert nach Therapieempfehlungen der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft; Dosierungsdetails und Angaben zu Kontraindikationen s. dort; zu beziehen beim Verlag.

Migräne bei Kindern