98.4 Distorsion der Halswirbelsäule
Behandlungsstrategien bei unterschiedlichen Graden
- Editorial
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Distorsion der Halswirbelsäule; Etienne Roux
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Beitrag psychologischer Untersuchungen zum Verständnis von Chronifizierungszuständen; Christine Cedraschi
- Entscheidungsdiagramm
- Autoren dieser Ausgabe
- Impressum
EditorialWer ein "Schleudertrauma" erleidet und noch Monate später über Unfallfolgen klagt, obwohl keine organischen Ursachen feststellbar sind, gilt den einen als bedauernswertes Opfer und den anderen als Simulant. Dass die Betroffenen leiden, steht jedoch ausser Frage, fragwürdig bleiben die Ursachen und was zu tun ist. In der vorliegenden Ausgabe schildert Etienne Roux eine erfolgversprechende Vorgehensweise für den Umgang mit diesen Patienten in der Hausarztpraxis, um es gar nicht erst zur Chronifizierung kommen zu lassen. Renate Bonifer |
Distorsion der Halswirbelsäule
Behandlungsstrategien bei unterschiedlichen Graden
Etienne Roux
Die Beschwerden, die im Rahmen einer HWS-Distorsion auftreten können, sind äusserst komplex. Sie weisen keinen einheitlichen und voraussehbaren Verlauf auf. Dessen ungeachtet kann der Hausarzt mit einem strukturierten Vorgehen (Klassifikation) und mit Hilfe von Spezialisten die Behandlung dieser Patienten verbessern. Dies kann unter Umständen ein chronisches Leiden mit grossen Veränderungen für das Leben der Betroffenen abwenden.
Der Begriff "Schleudertrauma" ist weder eine Diagnose noch die Definition einer Läsion, sondern er beschreibt ein biomechanisches Phänomen, das bei einer Flexions-Extensions-Bewegung der Halswirbelsäule (HWS) nach einem Akzelerations- und Dezelerationsmechanismus ohne Aufprall des Kopfes entsteht [1,2]. Zwei Arten von strukturellen Verletzungen sind möglich: einerseits eine Verstauchung der HWS, die mit Verletzungen von Ligamenten, Wirbelgelenken, Bandscheiben oder sonstigen Weichteilverletzungen einhergehen kann, welche einzeln oder zugleich auftreten. Andererseits kann es zu einer oder mehreren Frakturen der Wirbelkörper oder des Wirbelbogens und zu schweren Rückenmarksverletzungen kommen. Mit der primären HWS-Verletzung können Symptome wie Schwindel, Hörstörungen, Kopfschmerzen, Gedächtnisstörungen, Dysphagie oder Störungen des Temporomandibulargelenkes auftreten.
Die durch einen Aufprall hervorgerufenen Akzelerations- und Dezelerationskräfte wirken auf zahlreiche Strukturen der HWS. Die einzeln oder gleichzeitig auftretenden biomechanischen Phänomene wie Kompression, Traktion und Scherbewegungen können zu komplexen Läsionen führen. Ausserdem kommt es beim Unfallopfer im Fall eines voraussehbaren Aufpralles zu einer vorherigen Muskelreaktion, die beim unvorhersehbaren Aufprall fehlt, da die Muskelreaktion erst nach 150-200 msec eintritt, der Flexions-Extensionsmechanismus sich aber schon nach 75-150 msec abspielt.
Die Energie des Aufpralls scheint nicht nur die Schwere der Läsion, sondern auch deren Lokalisation zu beeinflussen. Bei einem Aufprall von hinten mit relativ geringer Geschwindigkeit (13 km/h), kommt es zu einer Akzeleration des Kopfes, die im Bereich von etwa 5G liegt. Diese führt hauptsächlich zu Läsionen im Bereich der unteren HWS, in Form von Kompression der hinteren Wirbelgelenke oder Überdehnung des Ligamentum longitudinale anterius. Bei einem stärkerem Aufprall (>10G), kommt es zu einer bipolaren Läsion, indem nicht nur die unteren zervikalen Segmente betroffen sind, sondern auch der Übergang C0-C1-C2, was zu einer umstrittenen Läsion führen kann, dem Riss des Ligamentum alare. Um die Folgen eines Aufpralls besser einschätzen zu können, ist es sinnvoll, die ungefähren Geschwindigkeiten der betroffenen Fahrzeuge zu kennen und nachzufragen, ob der Patient den Aufprall voraussah.
Der Begriff "Schleudertrauma" wurde zum ersten Mal 1928 zur Beschreibung der Läsionen der HWS nach einem Autounfall verwendet [1]. Er sollte im medizinischen Sprachgebrauch aber nicht mehr als Diagnose verwendet werden [3]. Vielmehr sollte man besser von "Beschwerden welche mit einer HWS-Distorsion assoziiert sind" sprechen, da dies eher der klinischen Realität entspricht. Die Einteilung in 5 Grade, die hauptsächlich auf klinischen Beobachtungen basiert, ist vor allem für die Grade I bis III nützlich, bei denen es am häufigsten zu Schwierigkeiten in der Beurteilung der Langzeitprognose kommt (Tabelle 1).
Standard-Röntgenbilder (HWS a.-p. und seitlich sowie a.-p. mit offenem Mund), sollten aus zwei Gründen routinemässig bei den Stadien I bis IV (s. Tab. 1) erfolgen. Zum einen zur Diagnose ossärer Läsionen, da selbst eine kleine Läsion den therapeutischen Ansatz entscheidend verändert. Die Bilder müssen alle Wirbelkörperstrukturen bis C7 aufzeigen, um auch eventuelle Läsionen der unteren HWS erkennen zu können. Die Angaben zum Anteil initial diagnostizierter Frakturen oder Luxationen variieren stark und reichen von 6-41% [4,5]; wahrscheinlich beruhen diese Unterschiede darauf, dass die Angaben von verschiedenen Zentren stammen.
Der zweite Grund für routinemässiges Röntgen besteht darin, vor dem Unfall bestehendene Läsionen aufzuzeigen, welche die mittel- bzw. längerfristige Prognose beeinflussen können. Vorbestehende degenerative Läsionen verschlechtern die langfristige Prognose, weil degenerative Prozesse in solchen Fällen beschleunigt ablaufen [6].
Funktionelle Röntgenaufnahmen sollten erst erfolgen, wenn die HWS-Mobilität wieder soweit hergestellt ist, dass die Aufnahmen unter optimalen Bedingungen durchgeführt werden können; die Interpretation ist schwierig und sollte Spezialisten vorbehalten bleiben.
Für den Grad IV gilt, dass MRI oder CT zur Diagnose neurologischer Läsionen infolge eines schweren Unfalls erfolgen; sie werden in den grossen Spitälern daher meist notfallmässig durchgeführt. In der Praxis kann ein MRI der HWS bereits bei Grad III Sinn machen, sofern klinisch objektivierbare neurologische Läsionen vorhanden sind. Andererseits sind diese Verfahren in den Graden I und II sicherlich nicht als erste Untersuchungen durchzuführen, da eine Vielzahl radiologischer Läsionen nicht mit dem klinischen Beschwerdebild korrelieren [7] und für den weiteren Verlauf keinen prädiktiven Wert haben.
Der Stellenwert des funktionellen CT oder MRI des subokzipitalen Übergangs mit dem Ziel, eine Läsion des Ligamentum alare festzustellen, ist umstritten und die Durchführung und Beurteilung sehr schwierig; sie sollte daher Spezialisten vorbehalten bleiben [8, 9].
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Tabelle 1
Klassifikation der Beschwerden nach HWS-Distorsion |
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| Grad | Symptome |
| 0 | keine Nackenbeschwerden; keine klinischen Zeichen |
| I | Schmerzen, Steifegefühl oder Empfindlichkeit nur im Bereich des Nackens; keine klinischen Zeichen |
| II | Beschwerden im Nackenbereich mit muskuloskelettalen klinischen Zeichen |
| III | Beschwerden im Nackenbereich mit neurologischen Zeichen |
| IV | Beschwerden im Nackenbereich mit Fraktur oder Dislokation oder Verlet zung des Rückenmarkes |
| Quelle: Spitzer et al., 1995 [3] | |
In einer äusserst sorgfältig durchgeführten Studie bei Patienten nach HWS-Distorsion mit Persistenz der Schmerzen nach über 3 Monaten ergab die selektive Infiltration mit Lokalanästhetika, dass in 60% der Fälle ein oder mehrere Segmente der hinteren Wirbelgelenke als Orte der Schmerzentstehung identifiziert wurden. Eine doppelblind angelegte Studie, bei der eine perkutane Neurotomie der betreffenden hinteren Nervenäste durchgeführt wurde, ergab auch längerfristig eine deutliche Reduktion der Schmerzen [10]. Dieser therapeutische Ansatz muss noch durch weitere Arbeiten bestätigt werden, scheint aber ein vielversprechender Weg zur Verbesserung der Prognose und zur Verminderung der Chronifizierungstendenz zu sein.
Die Symptomatologie nach einem Schleudertrauma entwickelt sich nicht einheitlich und hängt von verschiedenen Risikofaktoren ab. Nach einem Unfall muss rasch eine erste vollständige Evaluation erfolgen (Tabelle 2).
Der erste Schritt besteht darin, den Patienten zu beruhigen und kurzfristig eine wirksame Schmerztherapie zu verordnen (NSAID, Muskelrelaxanzien, bei Bedarf stärkere Schmerzmittel wie Opioide) [11]. Man kann eine weiche Halskrause verschreiben, jedoch sollte die Immobilisation so kurz wie möglich sein, der Patient sollte seine normalen täglichen Aktivitäten beibehalten und in vorsichtiger und progressiver Selbstmobilisation unterwiesen werden.
Eine frühzeitige physikalische Therapie mit manuellen Techniken, Relaxation und aktiver Mobilisation mit psychologischer Unterstützung ergibt wesentlich bessere Resultate als passive Physiotherapien wie TENS, Ultraschall oder Iontophorese. Mit dem erstgenannten Therapieansatz kommt es viel schneller zu einer Verbesserung der subjektiven Symptome und zu einer funktionellen Erholung, was zumindest teilweise die Entwicklung chronischer Beschwerden verhüten kann.
Für den Hausarzt sind vor allem die Stadien I bis III problematisch. Es gibt zwei typische Verlaufsformen: Im ersten Fall kommt es innerhalb von 6-12 Wochen zu einer Restitutio ad integrum der HWS-Funktion und zum Verschwinden der Schmerzen. Im zweiten Fall persistieren die Haupt- oder Nebensymptome. Dies sind vor allem Zervikalgien, Kopfschmerzen, sowie Parästhesien, welche sekundär auftreten können und sowohl einer tatsächlichen Verletzung von Nervenstrukturen als auch projizierten Schmerzen entsprechen können, sowie visuelle oder auditive Symptome, die auf eine schlechte Prognose hinweisen. Auch die psychologischen Beschwerden haben einen grossen Stellenwert als Chronifizierungsfaktoren [12]. Diese Beschwerden (Angst, Depressionen, Schlaflosigkeit, Somatisierung) entwickeln sich nicht - wie man häufig annimmt - unabhängig von der somatischen Verletzung, die oft verneint wird und schwierig zu objektivieren ist. Vielmehr entwickeln sie sich aufgrund der Persistenz des Schmerzsyndroms und der Unmöglichkeit, diese Schmerzen in den Griff zu bekommen und führen letztlich zu Verhaltensänderungen [13].
In denjenigen Fällen, in denen sich die Situation innerhalb von 6-12 Wochen nicht verbessert oder sogar verschlechtert, sollte sich der Hausarzt an einen oder mehrere Spezialisten wenden, da es in dieser Phase wichtig ist, die verschiedenen Chronifizierungsfaktoren zu ermitteln. Diese speziellen Untersuchungen, sowohl im somatischen (funktionelle Röntgenaufnahmen, MRI, CT) als auch im psychologischen Bereich, sind angebracht, um nach einer detaillierten Analyse der Situation die geeignetsten therapeutischen Verfahren auswählen zu können.
| Art und Schwere des Aufpralls: |
| - Mechanismus |
| - Kopfhaltung |
| - Aufprall des Kopfes |
| - Bewusstseinsverlust |
| Symptomatologie: |
| - Nackenbeschwerden |
| - Kopfschmerzen |
| - neurologische Zeichen |
| Zeitraum bis zum Auftreten der Beschwerden und der assoziierten Symptome (Schwindel etc.) |
| Empfinden + Verhalten nach dem Unfall |
| Vorbestehende Beschwerden: |
| - Kopfschmerzen |
| - Zervikalgien |
| - früherer Unfall |
| Psychosoziale Faktoren, welche die Prognose beeinflussen könnten (Depression, Posttraumatisches Syndrom, Angstzustand) |
| Untersuchungen: |
| - Standard-Röntgenbilder |
| - MRI bei neurologischen Ausfällen |
| Festlegung des Stadiums gemäss kanadischer Klassifikation (s. Tab. 1). |
Spielen Rechtsstreitigkeiten eine Rolle?
Oft verdächtigt man finanzielles Gewinnstreben als ein Element, das zur Schmerzchronifizierung beiträgt. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass es nach Beendigung des Rechtsstreites weder einen Unterschied bezüglich Verschwinden des Schmerzes noch bezüglich funktioneller Einschränkung gab; einzig während des Rechtsstreits war das Schmerzempfinden in der betreffenden Gruppe höher [14]. Der Wunsch nach finanzieller Kompensation kann also, isoliert betrachtet, die Persistenz der Beschwerden und die funktionelle Einschränkung nicht erklären.
Beitrag psychologischer Untersuchungen zum Verständnis von Chronifizierungszuständen
Christine CedraschiStellt man die Frage, wie die somatische Verletzung erlebt wird und wie diese die psychologische Funktionsfähigkeit beeinflusst, bedeutet dies auf keinen Fall, dass die vom Patienten empfundenen und zum Ausdruck gebrachten Schmerzen in Frage gestellt werden [1]. Es geht auch nicht um die Suche nach einem besonderen Persönlichkeitstyp, der einen prädisponierenden Faktor darstellen könnte. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass diese Suche keine stichhaltigen Anhaltspunkte dafür liefert [2]. Es geht vielmehr darum, ein besseres Verständnis zu entwickeln, wieso die schmerzhaften Beschwerden persistieren bzw. chronisch werden. Diese Art der Fragestellung unterstreicht, dass sich die somatische und die psychologische Diagnose nicht den Platz streitig machen. Der physische Schmerz schliesst das psychische Leiden nicht aus [3].
In allen Persönlichkeitstests geht es nicht darum, den therapeutischen Weg vorzuzeichnen oder die Ursache der Schmerzen zu identifizieren, sondern darum, zu begreifen, durch welchen Filter jeder einzelne Patient die Realität wahrnimmt und beurteilt [4], in diesem speziellen Fall die Art und Weise wie der Patient mit seinen Schmerzen und Einschränkungen lebt. Eine reale und behindernde Verletzung wie sie eine Schleudertraumaverletzung bei Persistenz der Beschwerden sein kann, führt bei sehr vielen Patienten zu erheblichen Veränderungen im Alltag. Aufgrund des subjektiven und schwer zu vermittelnden Charakters des Schmerzes kommt es bei dessen Wiedergabe und Mitteilung in einer therapeutischen Beziehung häufig zu Problemen beim Patienten wie beim Therapeuten. Dies trifft um so mehr zu, wenn sich das Gespräch hauptsächlich um den Schmerz dreht und die Therapeuten nicht in der Lage sind, ihre Untersuchungen in einer ätiologischen Diagnose zusammenzufassen.
Die Methode besteht hauptsächlich darin, dem Patienten zuzuhören. Sie hat den unschätzbaren Vorteil, nicht nur Zugang zum Inhalt ("was wird gesagt"), sondern auch zur Ausdrucksweise ("wie wird es gesagt") zu haben. Projektive Tests (Rorschach, TAT) versetzen den Patienten in eine Standardsituation und erlauben zugleich relativ ungestörte Assoziationsprozesse. Fragebögen bieten zwar ebenfalls den Vorteil standardisierter Situationen, sie enthalten jedoch nicht nur die Fragen, sondern auch die möglichen Antworten, auf die sich der Patient festlegen muss. Es ist jedoch nicht belanglos, ob man einen Patienten bittet, sich mittels vorbestehender Inhalte zu äussern, oder ob man ihn bittet, den Inhalt auf seine eigene Art und Weise zu präsentieren. Wird ein Inhalt selbst entwickelt, greift dies auf andere Prozesse zurück, als beim reinen Wiedererkennen bestimmter Gegebenheiten.
Das erklärte Ziel einer psychologischen Untersuchung ist der Versuch, einen dynamischen Prozess aufzudecken, der es erlaubt, die psychischen Aspekte des Patienten zu erkennen. Dieser Untersuchungsansatz versucht also, die Persistenz der Beschwerden auf eine andere Art zu verstehen, will aber, wie oben erwähnt, auf keinen Fall die somatischen Beschwerden in Frage stellen.
Impressum
Redaktionskommission: Prof. Dr. med. U.W. Buettner (Aarau), Dr. med. N. de Stoutz (Sion),
PD Dr. med. M. Felder (Zürich), PD Dr. med. P. Keel (Basel), Prof. Dr. med. dent. S. Palla (Zürich), Dr. med. P. Rosatti (Genolier)
Verantwortliche Redakteurin: Dr. R. Bonifer, IMK (Basel)
Hrsg.: Dr. C. Jäggi, IMK (Basel)
Verlag: Institut für Medizin und Kommunikation AG,
Münsterberg 1, CH-4001 Basel, Tel.: ++41 61 271 3551, Fax: ++41 61 271 3338
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