98.3 Chronifizierungsfaktoren

Psychiatrische und soziologische Aspekte

• Editorial
• Chronifizierungsfaktoren; Peter Rosatti
  
  • Modellvorstellungen
  • Kontextfaktoren
  • Kontextanalyse
  • Persönliche Faktoren
  • Familiäre Faktoren
  • Soziologische Faktoren
  • Medizinische Faktoren
• Professionelle Schmerztherapie spart Kosten; Manfred Zimmermann

• Autoren dieser Ausgabe
• Impressum

Editorial Die Chronifizierung von Schmerzen zu verhindern ist eines der wichtigsten Ziele effizienter Schmerztherapie. In dieser Ausgabe erläutert Peter Rosatti die Problematik aus der Sicht des Psychiaters. Eine der kommenden Ausgaben wird den organischen Chronifizierungsfaktoren gewidmet sein. Die Kostenseite chronischer Schmerzen greift unser zweiter Artikel auf. Eindrücklich belegt Manfred Zimmermann, dass eine professionelle Schmerztherapie tatsächlich erhebliche Kosteneinsparungen ermöglicht. Renate Bonifer

Chronifizierungsfaktoren

Psychiatrische und soziologische Aspekte*

Schmerzpatienten, die immer wieder in die Praxis zurückkehren, sind ein häufiges Problem, und unsere Einstellung ihnen gegenüber ist nicht immer leicht zu beschreiben. Tatsächlich liegt das Problem aber weniger auf der Ebene der Antworten, die wir ihnen geben, sondern auf der Ebene der Fragen, die wir uns stellen. Die wichtigste Frage ist die nach den Chronifizierungsfaktoren.

Konfrontiert mit den immer gleichen, wiederkehrenden Klagen neigen wir unbewusst dazu, immer wieder die gleichen Ratschläge zu erteilen: ein Medikamentenwechsel innerhalb der Therapeutikaklasse, eine erneute Röntgenuntersuchung, obwohl die vorhergehende negativ war, wiederholte krankengymnastische Übungen, eine erneute Thermal- oder andere Kur usw.

Der folgende Artikel versucht, Erklärungs- und Behandlungsansätze für diese komplizierte Problematik zu skizzieren, ohne endgültige Antworten zu geben; nicht mehr und nicht weniger als ein Gesichtspunkt unter vielen anderen möglichen, soweit es der hier zur Verfügung stehende, begrenzte Raum zulässt.

Die wichtigste Frage, die sich in diesem Zusammenhang stellt, ist die nach den Chronifizierungsfaktoren bei bestimmten Patienten: Wie entwickelt sich eine Chronifizierung und - falls man sie vermeiden kann - welches sind die Alarmsignale? Wer sind diese Patienten, die immer wieder zurückkehren?

Man muss sich der Tatsache bewusst sein, dass der chronische Schmerz ein Problem an sich ist und dass man keinesfalls die üblichen Erklärungsmodelle und Therapiestrategien des akuten Schmerzes auf chronische Schmerzen übertragen darf. Im günstigsten Fall erfolgt lediglich eine insuffiziente Behandlung, schlimmstenfalls kann dies aber auch zum iatrogenen Schmerz führen.

Es gibt eine Vielzahl chronischer Schmerzen. Sie können gemäss ihrer Pathophysiologie eingeteilt werden in Schmerzen

- aufgrund fortschreitender Erkrankungen wie rheumatoide Polyarthritis oder Krebs,

- als Folge einer vorherigen Erkrankung, z.B. Schmerzen nach einer Herpes-zoster-Infektion,

- als Beschwerden ohne organisches Korrelat, z.B. unspezifische Rückenschmerzen.

Auch auf die Gefahr hin, sich zu wiederholen, muss erneut betont werden, dass der chronische Schmerz eine Krankheit per se ist. Von chronischem Schmerz spricht man, wenn der Schmerz sechs Monate nach der akuten Schmerzphase weiterbesteht (bei manchen Autoren bereits ab drei Monaten). In diesem Zeitraum kommt es auch zu Stimmungsänderungen (Aufkommen depressionsähnlicher Zustände, die die zuvor beherrschende Angst ablösen) und assoziierten neurovegetativen Phänomenen.

Modellvorstellungen

Die Frage der Modellvorstellung ist von entscheidender Bedeutung, sind wir doch allzu häufig in unserer Sichtweise eines Problems gefangen. Darum soll hier ein kurzer Abriss über das "Wie man ein Problem sieht" erfolgen. In der Regel denken wir in kartesianischen Modellen. Wir favorisieren die lineare Kausalität und suchen darum nach einer Ursache, die, hypothetisch, für die meisten von uns einen bestimmten Effekt nach sich zieht. Dieses Gedankengebäude, das für die Betrachtung der akuten Phase einer Krankheit nützlich ist, versagt jedoch meistens im Zusammenhang mit chronischen Erkrankungen. Man muss sich vielmehr über den Kontext klar werden, in dem sich der Krankheitsprozess abspielt. Dann wird klar, dass sich der Patient im Laufe der Zeit unter dem Einfluss verschiedener Subsysteme wandelt, die alle miteinander in Verbindung stehen: die Familie, das soziokulturelle und berufliche Milieu, das Versicherungssystem oder die Rechtssprechung. Ein Symptom kann als Resultat von Interaktionen nicht nur für den Patienten eine bestimmte Bedeutung haben, sondern auch für den einen oder anderen Kontext, in dem er sich befindet. So kann der Schmerz zu einem Kommunikationselement werden und bestimmte Funktionen übernehmen. Damit wird klar, dass der Patient nicht als ein isoliertes Individuum, sondern als eine Persönlichkeit betrachtet werden muss, die ihren Platz innerhalb eines bestimmten Systems einnimmt. Je tiefer sich der Patient in seinen chronischen Prozess verstrickt, umso stärker ist sein Umfeld gefordert. Setzt man sich therapeutisch aber nur mit einer einzigen Kontextebene auseinander - in der Regel der des Individuums - kann das eigentliche Problem im Laufe der Zeit bedrohliche Formen annehmen.

An dieser Stelle muss betont werden, dass wir unsere Sichtweise des Problems infrage stellen müssen, wenn ein Patient mit den immer gleichen Klagen in die Praxis zurückkehrt. Anders ausgedrückt: Haben wir die Klage des Patienten auf der richtigen Ebene erfasst?

Was in der Praxis vom Patienten präsentiert und gesagt wird, ist möglicherweise nicht mehr als die Projektion von Lebensumständen, derer man sich schämen zu müssen glaubt, seien es Ehekonflikte, berufliche Schwierigkeiten oder verborgene psychische Probleme. Es gibt Patienten, die ab dem Tag, an dem es medizinisch gelang, ihren Schmerz zu beseitigen, unter Depressionen litten - ganz einfach deshalb, weil die Bedeutung ihrer Schmerzen für die familiären Beziehungen nicht berücksichtigt wurde. In gleicher Weise wird die Bedeutung des Umfelds in den Fällen deutlich, in denen es trotz einer guten Therapie zu keinerlei Besserung, ja sogar zu einer Verschlechterung kommen kann.

Kontextfaktoren

Das Umfeld des Patienten kann eine Ursache für die Verstärkung von Schmerzsyndromen bis hin zur Chronifizierung darstellen. Daraus folgt, dass es genau diese verschiedenen Umfeldebenen sind, die man betrachten muss, wenn ein Patient immer wieder zurückkehrt. Folgende Faktoren sind von Bedeutung:

- persönliche Faktoren (eigene, selbsterlebte Erfahrung, individuelle Psychopathologie),

- familiäre Faktoren (in engerem Sinne die Personen, mit denen man unter einem Dach lebt),

- soziologische Faktoren (berufliche Probleme, Versicherungs- und juristische Fragen, soziokulturelle und religiöse Aspekte),

- medizinische Faktoren (inkl. der verschiedenen Interventionen).

Kontextanalyse

Es versteht sich von selbst, dass es hier nur um Chronifizierungsfaktoren geht, die nicht durch den Pathomechanismus bestimmter Erkrankungen, sozusagen natürlicherweise, gegeben sind (wie z.B. bei neurologischen, rheumatologischen oder onkologischen Erkrankungen). Chronifizierungsfaktoren im oben genannten Sinne sollten so schnell wie möglich, am besten bereits in der akuten Phase, erkannt werden.

Persönliche Faktoren

Auf diesen Aspekt sollte man bereits in der akuten Phase achten, weil es später sehr schwierig ist, sekundäre Schmerzen infolge der ursprünglichen Erkrankung von jenen aufgrund persönlicher Faktoren zu unterscheiden. In erster Linie sollte man auf depressive Symptome achten, aber auch auf Anzeichen abnormer Verhaltensweisen.

Persönliche Faktoren, die auf ein erhöhtes Chronifizierungsrisiko hinweisen

Depressive Symptome:

- Trauer

- Schlaf- oder Konzentrationsstörungen

- Interessensverlust

- Ermüdbarkeit

- Libidoverlust

Verhaltensauffälligkeiten:

- Hypochondrie

- Forderung wiederholter Untersuchungen

- Diskrepanz zwischen Klagen und objektiven Daten

- Wunsch nach inadäquaten chirurgischen Eingriffen

- Suchtverhalten (Beruhigungsmittel, Alkohol)

- Ablehnen jeglicher emotionaler Ursachen

- Konfliktleugnung

- "Praxis-Tourismus"

Familiäre Faktoren

Dieser Aspekt ist nicht einfach zu erfassen, weil nur wenige Patienten spontan oder auf Nachfrage zugeben, Ehe- oder familiäre Probleme zu haben. Der behandelnde Arzt, Allgemeinpraktiker oder Internist, hat hier oft einen Vorteil gegenüber dem Spezialisten, weil er die Familie seit langer Zeit kennt. Seine Notizen aus den vergangenen Jahren können eventuell Hinweise auf Probleme in Ehe oder Familie liefern. Es reicht aber nicht aus, nur daran zu denken, dass solche Probleme häufig vorkommen können; entscheidender als die Tatsache, sich in einer schwierigen Lage zu befinden, ist die Möglichkeit der Betroffenen, das Problem zu lösen. Interventionen auf dieser Ebene sind selbst für einen darauf spezialisierten Therapeuten schwierig, besonders ohne formellen Behandlungsauftrag seitens des Patienten oder seines Umfelds. Vor allem muss man in einem solchen Fall erkennen, dass das Schmerzsyndrom die emotionalen Beziehungen verändert und dass seine Heilung diese gefährden könnten.

Häufig kann man beobachten, dass der kulturelle Bruch zwischen Eltern und Kindern ein Schlüsselerlebnis darstellt. Im Falle der Gastarbeiter fällt auf, dass die Krankheitsproblematik häufig auftritt, sobald sich die Kinder vollständig in der hiesigen Kultur assimiliert fühlen und im Gegensatz zu ihren Eltern nicht mehr in die ursprüngliche Heimat zurückkehren wollen, während die Elterngeneration häufig die Sprache des Gastlandes nicht oder nur mangelhaft beherrscht.

Soziologische Faktoren

Die Erfahrung zeigt, dass die Schmerzpatienten, die immer wieder in die Praxis zurückkehren, häufig Bevölkerungsschichten angehören, die unter ungünstigen sozioökonomischen Bedingungen leben und körperlich anstrengende Arbeit leisten. Es ist belegt, dass die Auswirkungen von Stress auf die Gesundheit in starkem Masse vom individuellen sozialen und kulturellen Hintergrund abhängen. Zwar belastet der kulturelle Wechsel die Gastarbeiter, wenn sie in unser Land kommen, aber der Wechsel hat per se keinen so bedeutenden Einfluss auf die Gesundheit als vielmehr der Verlust vertrauter Normen und kultureller Strukturen für die Bewältigung anstehender Probleme. Man könnte an dieser Stelle den Begriff "Diskrepanztheorie" einführen: Die Anpassung an andere Lebensumstände ist nicht notwendigerweise problematisch, kann es aber werden, wenn das Individuum nur einen begrenzten Zugang zu den neuen Ressourcen hat.

Ein schwieriges Problem stellen diejenigen Patienten dar, die schliesslich zu Versicherungs- und Rechtsfällen werden. Studien belegen, dass das Versicherungsverfahren als solches ein Chronifizierungsrisiko darstellt und dass ein für den Patienten günstiger Ausgang des Verfahrens nicht notwendigerweise zu einem Verschwinden der Symptome führt.

Medizinische Faktoren

Dieser Aspekt zeigt die Grenzen medizinischer Erkenntnisse und medizinischer Praxis auf. Die wichtigste Aufgabe liegt darin, die Klagen des Patienten auf der richtigen Ebene wahrzunehmen. Dem Somatiker könnten hier möglicherweise aufgrund fehlender Ausbildung in bezug auf die psychologische Analyse Grenzen gesetzt sein, genauso, als ob er einen chirurgischen Eingriff durchführen müsste, den er nie gelernt hat. In der Tat sollte er sein Vorgehen immer dann hinterfragen, wenn er den Eindruck hat, dass sich die Situation mit einem bestimmten Patienten trotz seiner therapeutischen Massnahmen auf immer gleiche Weise wiederholt. Dies ist wahrscheinlich auch der Moment, in dem der Patient an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden sollte.

Ein weiteres Problem ist der Medikamentenabusus. Schmerzpatienten können leicht von verschiedenen Substanzen abhängig werden, und die Gefahr eines Analgetika induzierten Schmerzsyndroms ist bekannt.

Schliesslich muss sich ein Arzt die Frage nach der Bedeutung medizinischer Strategien sowie der Versicherungsfragen als Chronifizierungsfaktoren für den Patienten stellen, wenn er alle aus seiner Sicht sinnvollen Therapieansätze versucht hat und sich die Misserfolge trotz allem wiederholen.

*Organische Chronifizierungsfaktoren sind Thema einer der kommenden Ausgaben.

Professionelle Schmerztherapie spart Kosten

Die These, dass durch eine diagnostisch geleitete, qualitätsorientierte Schmerztherapie Kosten eingespart werden können, wird durch mehrere Veröffentlichungen gestützt; drei von ihnen werden im folgenden beispielhaft erläutert.

Eine Analyse von 379 Schmerzpatienten, die in einem Jahr an der Schmerzambulanz der Universität Bochum versorgt wurden, ergab allein bei den Kosten zur stationären Behandlung einen Rückgang auf etwa ein Drittel der durchschnittlichen Kosten in den vorausgegangenen Jahren. Leider konnten die Kosten der ambulanten Schmerztherapie in dieser Studie nicht erhoben werden. Bei 280 dieser Patienten wurde eine erhebliche Schmerzreduktion erreicht, nämlich ein Rückgang der Werte auf der Schmerzskala (VAS) um 50% oder mehr.

In einer anderen Studie wurden die Kosten für 40 Patienten ermittelt, bei denen wegen persistierender Rückenschmerzen nach einer Bandscheibenoperation eine Pumpe zur intrathekalen Morphininfusion implantiert wurde. Man erfasste die gesamten Kosten für die Schmerzbehandlung während jeweils 4 Jahren vor und nach der Pumpenimplantation. Die durchschnittlichen Fallkosten gingen nach der Implantation auf 38% zurück.

Die Evaluation des "Göttinger Rücken Intensiv Programmes" (GRIP) zeigt, dass durch dieses achtwöchige kombinierte Fitness- und Verhaltensprogramm an ausgewählten Patienten mit Rückenschmerzen die Kosten für Schmerztherapie und -folgen drastisch reduziert werden konnten. Die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ging im Vergleich der 12 Monate vor und nach dem Programm auf weniger als die Hälfte zurück. Von 73 Patienten, die wegen chronischer Rückenschmerzen bereits seit 3 Monaten arbeitsunfähig waren, kehrten 61% wieder an den Arbeitsplatz zurück, während nach einer solchen Arbeitsunfähigkeitsdauer unter konventioneller Behandlung erfahrungsgemäss nur 20-30% wieder arbeitsfähig werden.

Nimmt man eine Abwendung der Frühberentung um 15 Jahre bei den 31% der durch GRIP zusätzlich arbeitsfähig gewordenen Patienten an, kann man eingesparte Rentenzahlungen in Höhe von DM 360'000.- pro Betroffenen hochrechnen. Angesichts der rasant ansteigenden Morbidität durch Rückenschmerzen ist dies als spektakuläres Ergebnis zu werten. ähnliche Erfolge wurden aus den USA berichtet.

Diese beispielhaft erörterten Studien zeigen, dass sich die gezielte und interdisziplinäre Schmerztherapie durch Experten lohnt, denn:

- Schmerzkranke erleben einen meist langdauernden Therapieerfolg,

- Chronifizierungsabläufe werden aufgehalten oder unterbrochen,

- enorme Kosten für Behandlung und Schmerzfolgen werden eingespart.

Bei 379 Schmerzpatienten mit langer Patientenkarriere betrug der Aufwand für stationäre Vorbehandlungen in 12 Jahren insgesamt DM 8.4 Mio; durchschnittliche Gesamtkosten pro Jahr für alle Patienten somit

DM 700'000.-

Diese 379 Patienten wurden durch eine interdisziplinäre Schmerzambulanz betreut, bei 280 Patienten konnte eine Schmerzreduktion um mehr als 50% erzielt werden; Kosten für stationäre Behandlung während 1 Jahr insgesamt

DM 200'000.-

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Behandlungskosten vor und nach Implantation einer Morphinpumpe wegen persistierender Schmerzen nach Bandscheibenoperation
	4 Jahre vor Implantation		4 Jahre nach Implantation
Pumpen	DM	-	DM	14'400.-
Krankenhaus	DM	17'886.-	DM	8'600.-
Kuren	DM	4'951.-	DM	-
Medikamente	DM	45'584.-	DM	6'492.-
Arztkosten	DM	17'988.-	DM	3'452.-
Fallkosten	DM	86'409.-	DM	32'944.-

Es wurden die gesamten Behandlungskosten bei 40 Patienten jeweils 4 Jahre vor und nach der Implantation einer Medikamentenpumpe zur intrathekalen bzw. intraventrikulären Morphinapplikation ermittelt; hier sind die mittleren Fallkosten zusammengestellt; Bahls und Mohadjer 1996.

Literatur

1. Strumpf M, Zenz M, Willweber-Stumpf A: Analyse der Therapie chronischer Schmerzen - Vortherapie und spezialisierte Schmerztherapie im Vergleich. Der Anaesthesist 42: 169-174, 1993
2. Mohadjer M (persönliche Mitteilung), 1995
3. Hildebrandt et al.: Das Göttinger Rücken Intensiv Proramm (GRIP) ­ ein multimodales Behandlungsprogramm für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Teil 1 - Ergebnisse im Überblick. Der Schmerz 10: 190-203, 1996
4. Gerbershagen HU: Der schwierige Schmerzpatient in der Zahnmedizin. Thieme-Verlag Stuttgart: 1-134, 1993

Autoren dieser Ausgabe

• Dr. Peter Rosatti, Clinique-médico-chirurgicale Genolier, 1272 Genolier
• Prof. Dr. h.c. Manfred Zimmermann, Im Neuenheimer Feld 326, D-69120 Heidelberg