98.2 Abdominalschmerzen bei Krebs

• Editorial
• Abdominalschmerzen bei Krebs; Noémi D. de Stoutz, Jan Borovicka
  
  • Somatische Schmerzen
  • Viszerale Schmerzen
  • Leberkapselspannungsschmerz
  • Ileus
  • Retroperitoneales Schmerzsyndrom
  • Cholangitis
  • Therapie
• Pathophysiologie der Krebsschmerzen; Noémi D. de Stoutz

• Entscheidungsdiagramm
• Autoren dieser Ausgabe
• Impressum

Editorial

Abdominale Schmerzen sind der Anlass für zirka 20% der Konsultationen bei Allgemeinpraktikern. Die Differentialdiagnose ist ein Ausschlussverfahren, über welches wir bereits im Zusammenhang mit dem Colon irritabile in dolor 97.4 berichtet haben. Man darf diese Schmerzen keinesfalls bagatellisieren, weil sie immer auch ein Alarmzeichen für lebensbedrohliche Erkrankungen sein könnten. Dies gilt in besonderem Masse für Frauen, bei denen eine gynäkologische Abklärung unbedingt notwendig ist, um ein Karzinom auszuschliessen. Renate Bonifer

Abdominalschmerzen bei Krebs

Abdominale Schmerzen können ein erstes Alarmsymptom und Hinweis auf ein Krebsleiden darstellen, vor allem wenn sie neu auftreten und/oder mit Gewichtsverlust, Inappetenz, Ikterus, Aszitesbildung oder Blutverlust einhergehen. Neben einer sorgfältigen Anamnese und eingehenden internistischen, neurologischen und psychologischen Abklärungen müssen Frauen mit abdominalen Schmerzen immer auch gynäkologisch untersucht werden.

Die Abdominalregion wird von Zwerchfell und Beckenboden begrenzt. Das Peritoneum umhüllt den Verdauungsapparat, die Milz mit zahlreichen Lymphknoten, die Nieren und ableitenden Harnwege, die Genitalorgane und die grossen Gefässe. Eine vollumfängliche Schmerzabklärung bedarf einer sorgfältigen Anamnese, einer eingehenden internistischen, neuro- logischen, psychologischen und bei Frauen obligatorisch einer gynäkologischen Evaluation. Eine spezifische, weiterführende Diagnostik mit Laboranalysen sowie bildgebenden und endoskopischen Verfahren ist zunehmend von Bedeutung, wobei die multidisziplinäre Zusammenarbeit wesentlich ist.

Somatische Schmerzen

Lokalisierte Schmerzen werden häufig als somatische Schmerzen bezeichnet, weil sie spezifisch das parietale Peritoneum, die Haut-, Muskel- oder Knochennozizeptoren betreffen. Lokaler Peritonismus, Skelettmetastasen, postoperative Schmerzsyndrome und myofasziale Schmerzen sind typische Beispiele.

Viszerale Schmerzen

Diffuse Abdominalschmerzen sind viszeralen Ursprungs, treten bei Infiltration des Magendarmtrakts und anderer Abdominalorgane auf und werden in der Mittellinie oder periumbilikal empfunden. Viszerale Peritonealmetastasen und das Pankreaskarzinom sind typische Beispiele. Ausstrahlungen in ent- sprechende Dermatome (z. B. Schulterschmerz) sind häufig. Blasenschmerzen bei Tumorinfiltration sind durch Spasmen oder Obstruktion mit Blutgerinnseln verursacht.

Leberkapselspannungsschmerz

Lebermetastasen führen erst zu Schmerzen, wenn die Leber, deren Parenchym keine Nozizeptoren aufweist, stark vergrössert ist. Zu diesem Zeitpunkt ist die Diagnose längst laborchemisch und sonographisch gestellt worden. Dann tritt Leberkapselspannungsschmerz auf, besonders akut beim Einbluten von Metastasen. Ein Durchwachsen der Kapsel kann einen lokalen peritonealen Reiz verursachen. Meist ist in diesem Stadium nicht mehr genügend funktionelles Leberparenchym vorhanden, um Zytostatika einsetzen zu können. Arterielle Chemoembolisation oder perkutane Sklerosierungen sind häufig schmerzhaft, können Fieber auslösen und haben oft eine geringe Erfolgsrate bezüglich der Überlebensdauer.

Ileus

Ein mechanischer Ileus kann durch eine Tumorinfiltration von innen oder aussen oder durch postoperative Briden bedingt sein. Ein paralytischer Ileus kann durch direkt tumoröse oder durch paraneoplastische Nervenschädigung entstehen. Vincaalkaloide und Opiate sind die häufigsten medikamentösen Ursachen. Bei der Peritonealkarzinose sind die Ursachen multifaktoriell und es finden sich bei ca. 80% der Patienten multiple Darmobstruktionen.

Chirurgische Eingriffe werden in dieser Situation kontrovers beurteilt. Die postoperative Mortalität beträgt bis zu 32%, sie ist besonders hoch, wenn der Patient umfangreich vorbehandelt ist. Allenfalls kann das Anlegen einer Stomie oder Fistel die Symptomkontrolle ohne allzu aufwendigen Eingriff erleichtern. Bei 5% der Krebspatienten ist der Ileus das terminale Ereignis. Die in Tabelle 2 beschriebenen Behandlungsschritte beinhalten ausschliesslich Medikamente, die zur subkutanen Gabe geeignet sind. Eine subkutan und möglichst herznah eingelegte Butterfly-Nadel kann durchschnittlich eine ganze Woche lang verwendet werden und macht wiederholte Stiche unnötig.

Retroperitoneales Schmerzsyndrom

Beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom mit Infiltration des Plexus coeliacus kommt es zu einem retroperitonealen Schmerzsyndrom, mit (halb-)gürtelförmiger Ausstrahlung der Schmerzen. Retroperitoneale Metastasen können ausserdem eine Obstruktion der Harnleiter oder Psoasblutungen verursachen. Weitere retroperitoneale Schmerzen entstehen, wenn Tumoren im kleinen Becken das präsakrale Nervengeflecht infiltrieren, die Ausstrahlungen betreffen dann die Beine.

Das typische Syndrom kann ausserdem eine Obstruktion von Enddarm, Harnwegen, Lymphbahnen und/oder Femoralvenen und die Bildung verschiedener Fisteln beinhalten.

Cholangitis

Bei Tumorobstruktion der Gallenwege mit Ikterus, Oberbauchschmerzen und der Gefahr einer Cholangitis kann durch die Einlage eines Plastik- oder Metallstents eine effiziente Palliation erreicht werden.

Therapie gegen abdominale Schmerzen bei Krebskranken

Die Tabellen 1A und 1B zeigen Möglichkeiten der Schmerzlinderung für Krebskranke mit Abdominalschmerzen auf. Je nach Situation wird in den Schmerz- mechanismus selbst eingegriffen. Eine enge multidisziplinäre Zusammenarbeit ist entscheidend. Somatische und viszerale Schmerzen sprechen im allgemeinen auf eine Therapie nach WHO-Schema gut an: regelmässig oral verabreichte NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika), Opioide und wo nötig Adjuvanzien wie Steroide, Antiepileptika, trizyklische Anti- depressiva, Neuroleptika, Myotonolytika. Bei neuropathischen Schmerzen versagen konventionelle Schmerzmittel häufig, und es müssen durch den Anästhesisten neurolytische Verfahren durchgeführt werden.

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Tabelle 1A: Ursachen und Therapie abdominaler Schmerzen bei Krebspatienten unabhängig von abdominalem Tumorbefall
	Ursache	Prophylaxe/Therapie
Mucositis*
Gastrointestinal	NSAR	Misoprostol, Omeprazol
	Zytostatika	Spasmolytika, Antidiarrhoika, Opioide
	Bestrahlung	oberer GI-Trakt: Omeprazo, Sucralfat
		Rektosigmoid: lokale Steroide, Sucralfat lokal
Blase	Zytostatika	Mesna (mit Alkylanzien)
	Radiotherapie	Spasmolytika, eventuell Opioide
	Infektionen	Antibiotika, Spasmolytika, Lokalanästhetika instillieren
Motilitätsstörungen
Obstipation	Zytostatika	Ballaststoffe + Getränke, osmotische Laxanzien
	Opioide	Laxanzienkombination ohne Ballast, experimentell: Naloxon oral
Obstruktion	peritoneale Briden, Tumor	operative Sanierung, oder nach Tabelle 2
Harnretention	Opioide	Opioidwechsel, Cholinergika

*Mucositis: Entzündungen der Schleimhäute

Tabelle 1B: Ursachen und Therapie abdominaler Schmerzen bei Krebspatienten bei abdominalem Tumorbefall
	Ursache	Prophylaxe/Therapie
Leber	Kapselspannung	Chemoembolisation, perkutane Sklerosierung, NSAR, Opioide, Steroidstoss, Leberbestrahlung
	Einbluten	rasche Dosistitrierung mit Opioiden (Reduktion nach wenigen Tagen)
Gallenwege	Stauung, Cholangitis	endoskopische (ERCP) oder perkutane (PTC) Stenteinlage
Retroperitoneum	Plexusschäden	NSAR, Opioide, Spasmolytika, Antiepileptika, Antidepressiva, Coeliakusblockade, Periduralanalgesie
	Ureterstenose	Spasmolytika, Nephrostomie, Ureterschienung, Bestrahlung
	Psoasblutung	Opioide, Kreislaufsupport
Peritoneum	Darmstenosen	operative Sanierung oder nach Tabelle 2
Blase	Spasmen	Spasmolytika, Lokalanästhetika instillieren
	Blutgerinnsel	Blasenspülungen mit Hämostyptika, blutstillende Bestrahlung
"frozen pelvis"	Obstruktionen	Ableitung: Kolo-/Urostomie, Opioide, Spasmolytika, Oktreotid
	Plexusschaden	NSAR, Opioide, Antiepileptika, Antidepressiva, Periduralanalgesie

Tabelle 2: Therapieschritte bei inoperablen Situationen
1. Mechanischer Ileus		2. Darmperforation
Durchgängigkeit erzwingen:	In paralytischen Ileus überführen*:
Motilität fördern: - Prokinetika - osmotische Laxanzien - irritative Laxanzien - Klistiere ödematöse Stenosen verringern - Kortikosteroide Schmerzen lindern - NSAR und Opioide	Motilität & Sekretion hemmen - Spasmolytika, Oktreotid - Opioide Nausea vermindern - Haloperidol, Kortikosteroide Schmerzen lindern - Spasmolytika - NSAR und Opioide Proktitis verhüten - Mikroklistiere	Abheilung fördern - Nahrungskarenz Antibiotika (aerob + anaerob) Sekretion hemmen - Oktreotid Schmerzen lindern - Opioide - Spasmolytika Peritonitis maskieren - Kortikosteroide

* falls die beschriebenen therapeutischen Versuche zum Erzwingen der Durchlässigkeit die Koliken verstärken

Pathophysiologie der Krebsschmerzen

Tumoren sind immer in der Differentialdiagnose aller neuen Schmerzen enthalten, obwohl Schmerz als alleinige Erstmanifestation selten ist. Je nach Stadium und Ausdehnung erleiden 30-80% aller Krebspatienten Schmerzen. Multiple Lokalisationen mit jeweils eigenem Schmerzmechanismus sind die Regel, ebenso die psychosoziale Schmerzverstärkung.

Krebsbedingte Schmerzen

Krebsschmerzen werden zwar durch maligne Veränderungen in den Geweben bewirkt, doch sind im übrigen die zentralen, neurophysiologischen Mechanismen nicht anders als bei nicht-malignen Läsionen. Tumoren führen zu Entzündung, Zug und Spannung, zu Überdruck in Hohlräumen, zu Ischämie oder zur pathologischen Mobilität von Skelettabschnitten. Sie können sich superinfizieren und Thrombosen, Muskelverspannungen sowie Immobilität mit Dekubitusbildung bewirken. All dies löst nozizeptive Reize aus. Zu neuropathischen Schmerzen führen Tumoren durch Kompression, Infiltration oder Zerstörung schmerzleitender Strukturen.

Therapieinduzierte Schmerzen

Ihre Häufigkeit ist berechenbar und sollte bei Therapieentscheiden berücksichtigt werden. Nach chirurgischen Eingriffen kommt es selten zu chronischen neuralgiformen Narbenschmerzen. Zu den Zytostatikanebenwirkungen zählen die Stomatitis, die im Extremfall die Nahrungsaufnahme vorübergehend verunmöglicht; Polyneuropathie, die sich aber meist nur durch taube Fingerspitzen manifestiert; Phlebitis mit nachfolgender neuralgiformer Überempfindlichkeit; sowie Paravasate mit Gewebsnekrosen bei schwierigen Venenverhältnissen. Verbrennungen nach Radiotherapie sind mit den heute gebräuchlichen Strahlen nur zu erwarten, wenn Hautfalten oder Schleimhäute im Strahlenfeld liegen.

Tumorunabhängige Schmerzen bei Krebspatienten

Der Verdacht, jeder Schmerz sei eine Tumormanifestation, muss kritisch geprüft werden, unabhängig davon, ob bei einem Patienten ein Krebs bekannt ist oder nicht

Autoren dieser Ausgabe

• Dr. med. Noémi D. de Stoutz, Dr. med. Jan Borovicka, Onkologische Palliativstation und Abteilung für Gastroenterologie, Klinik C für Innere Medizin, Kantonsspital, 9007 St. Gallen