98.1 - Neuropathische Schmerzen

• Editorial
• Neuropathische Schmerzen - Ulrich W. Buettner
  • Allodynie
  • Deafferentierungsschmerz
  • Definitionen von Schmerzzuständen
  • Charakterisierung verschiedener Schmerzzuständen
  • Chronifizierung vermeiden
  • Medikamentöse Therapie
• Postherpetische Neuralgie - Ulrich W. Buettner
  • Therapieoptionen bei manifester Postherpetischer Neuralgie

• Entscheidungsdiagramm
• Autor
• Impressum

Editorial

Neuropathische Schmerzen sind nicht Folge eines akuten Schmerzreizes, sondern sie entstehen aufgrund von Nervenschädigungen unterschiedlichster Art. So breit wie das Spektrum möglicher Ursachen ist auch die Palette potentiell hilfreicher Therapien, die ggf. miteinander kombiniert werden sollten. Sie werden am Beispiel der Postherpetischen Neuralgie vorgestellt. Wie auch bei anderen Schmerzsyndromen gilt hier als erstes Therapieziel: Chronifizierung vermeiden! Renate Bonifer

Neuropathische Schmerzen

Im Gegensatz zum Nozizeptor-Schmerz, der durch mechanische, thermische, chemische oder elektrische Stimulation der Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) in nahezu allen Geweben ausgelöst werden kann, beruhen neuropathische Schmerzen auf der Schädigung peripherer oder zentraler Strukturen des Nervensystemes. Das hieraus resultierende Schmerzbild kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein.

Wie entstehen neuropathische Schmerzen?

Mögliche Ursachen des neuropathischen Schmerzes sind z. B. eine Nervenwurzelkompression durch eine Diskushernie oder ein sogenanntes Entrapment-Syndrom wie das Karpaltunnelsyndrom. Auch eine Schädigung peripherer Nerven (z. B. Durchtrennung mit der Folge einer Deafferentierung und des resultierenden Deafferentierungsschmerzes) oder ein Insult kann neuropathische Schmerzen verursachen. Nur ein Beispiel stellt der sogenannte Thalamusschmerz dar, der als die Folge einer thalamischen Funktionsstörung angesehen wird. Meist werden spontane Schmerzen von brennend-bohrendem oder stechend-einschiessendem Charakter beschrieben.

Allodynie

Die Allodynie ist ein Schmerz, der im Rahmen neuropathischer Schmerzen auftritt, aber vom Spontanschmerz abgegrenzt werden muss. Die Allodynie ist ein reizabhängiger Schmerz, bei dem ein üblicherweise nicht als schmerz-haft empfundener Reiz eindeutig schmerzhaft wird. Schon das sanfte Streichen über die Haut oder leichte Wärme- bzw. Kältereize können dann schmerzhaft sein. Das Phänomen der Allodynie stützt die Hypothese, dass eine Schädigung peripherer oder zentralnervöser Struk- turen eine veränderte Verarbeitung afferenter Signale verursacht.

Deafferentierungsschmerz

Unter Deafferentierungsschmerz versteht man Schmerzzustände, die nach einer Läsion des peripheren oder zentralen Nervensystems mit nachweisbarer Ausfallsymptomatik entstehen können. Eine periphere oder zentrale Schädigung nervöser Strukturen führt zur Deafferentierung, d. h. einem zumindest partiellen Ausfall einströmender Signale. Rostral gelegene Strukturen nehmen eine Neubewertung des afferenten Impulsmusters vor, was offensichtlich zu einer Schmerzempfindung in der deafferentierten Körperregion führen kann (Phantomschmerz, Anaesthesia dolorosa). Inwieweit akuter und subakuter Schmerz bei der vollständigen Deafferentierung allein zum Deafferentierungsschmerz führen kann, ist unklar. Plastische Veränderungen des Cortex dürften ebenfalls eine entscheidende Rolle spielen. Hiermit handelt es sich bei dem Deafferentierungsschmerz um einen Sonderfall des neuropathischen Schmerzes. Während der neuropathische Schmerz allgemein durch die Schädigung des peripheren oder zentralen Nervensystems definiert ist, muß bei dem Deafferentierungsschmerz ein zentraler Umbewertungsprozeß stattgefunden haben, unabhängig davon, ob die ursprüngliche Läsion periphere oder zentrale Nervenstrukturen betrifft.

Zentraler Schmerz

Eine weitere Unterscheidung wird zwischen dem (peripheren) Nozizeptorschmerz und dem sogenannten zentralen Schmerz getroffen. Während ersterer durch fortdauernde Stimulation von Nozizeptoren zustande kommt, ist letzterer durch verschiedenartige Prozesse im Rückenmark, Hirnstamm, Thalamus oder Cortex verursacht. Hierbei finden zahlreiche molekulare Prozesse bis hin zu plastischen Veränderungen statt. Diese äußern sich in einem stark veränderten Entladungsverhalten der Nervenstrukturen und dadurch verursachter Schmerzwahrnehmung.

Definitionen von Schmerzzuständen
Akuter Schmerz	Dauer bis zu drei Monaten nach initialer Auslösung; ist unabhängig davon, ob eine Nozizeptorstimulation oder ein neuropathisches Geschehen vorliegt.
Chronischer Schmerz	überdauert erkennbaren Auslöser, wie z. B. Traumatisierung und Heilung um mehr als drei Monate; wird überwiegend durch zentrale Mechanismen verursacht; Chronifizierung ist auch bei fortgesetzter Nozizeptorstimulation möglich.
Neuropathischer Schmerz	entsteht durch Schädigung peripherer Nerven oder des zentralen Nervensystemes.
Deafferentierungsschmerz	wird in einem partiell oder vollständig deafferentierten Körperteil «empfunden» (z. B. Phantomschmerz).
Allodynie	ist ein Schmerz, der in keiner Relation zum auslösenden Reiz steht (z. B. leichte Berührung der Haut).
Peripherer Schmerz	entsteht durch Stimulation des peripheren Nerven- systems solange keine zentralen Mechanismen schmerzmodulierend auftreten (z. B. Nozizeptorschmerz, sympathische Reflexdystrophie, Osteoporoseschmerz).
Nozizeptorschmerz	Stimulation von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren)

Chronifizierung vermeiden

Erstes Therapieziel ist immer die Vermeidung einer Chronifizierung der Schmerzen. Die therapeutische Strategie sollte darum folgenden Punkten Rechnung tragen:

- frühzeitige und ausreichende Analgesie;
- interdisziplinäres Therapiekonzept;
- kombinierter Einsatz der schmerztherapeutisch wirksamen und schonendsten Therapieverfahren wie physikalische Therapie, Physiotherapie, medikamentöse Therapien (s. u.), psychologische und psychiatrische Verfahren  (kognitive Therapie, Verhaltenstherapie, Depressionsbehandlung) sowie operative nicht oder nur gering destruktive Verfahren;
- Beachtung der WHO-Richtlinien bei medikamentöser Behandlung
- Kombination verschiedener analgetisch wirksamer Substanzen (analgetische Leiter)
- zeitkontingente Analgetikagabe und Titration der adäquaten Dosis unter Berücksichtigung der Wirkungsdauer und Plasma-Halbwertszeiten;
- Reserve für sogenannte Durchbruchsschmerzen;
- frühe Behandlung der Nebenwirkungen (Magen-Darm Probleme, Obstipation, Nausea);
- keine Kombinationen verschiedener Opiate und Beachten wichtiger Regeln für deren Verordnung (siehe dolor 97.3).

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Charakterisierung verschiedener Schmerzzustände
Schmerz	zentral	peripher	akut	chronisch	Charakteristika
Nozizeptor-Schmerz	-	+	+	+/-	reizabhängig
neuropathischer Schmerz	+	+	+	+	reizabhängig und/oder spontan, brennend, einschiessend, Allodynie
Deafferentierungsschmerz	+	-	+/-	+	nicht reizabhängig, Ausfallsyndrom, brennend, schneidend, stechend, in gefühlloser Körperregion
zentraler Schmerz	+	-	+/-	+	sowohl reizabhängige als auch nicht reizabhängige Formen, brennend, schneidend, einschiessend, stechend, Allodynie

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie beim neuropathischen Schmerz stützt sich auf verschiedene Wirkmechanismen. Die Auflistung der verschiedenen Wirkprinzipien von Analgetika und sogenannten Ko-Analgetika bedeutet natürlich keineswegs den gleichzeitigen und unkritischen Einsatz von Vertretern aller Untergruppen, sondern soll dabei helfen, eine individuell sinnvolle Kombination auszuwählen. Es kann z. B. bei einer peripheren Nervenläsion wie der sympathischen Reflexdystrophie (complex regional pain syndrome CRPS) sehr sinnvoll sein, proximale Nervenblockaden, nicht-steroidale Antirheumatika, Calcitonin, Carbamazepin, Mexiletin und Amitriptylin zu kombinieren. Im Einzelfall empfiehlt sich bei der Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen ein Vorgehen, wie es exemplarisch im Entscheidungsdiagramm für einen partiellen Deafferentierungsschmerz (Postherpetische Neuralgie) ausgeführt wird.

NSAR

Nichtsteroidale Antirheumatika (Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen, Napro- xen, Metamizol) dämpfen die Schmerzempfindung bei einer fortdauerndernden Nozizeptor- Stimulation.

Kortikosteroide

Kortikosteroide (Prednison, Prednisolon) lindern die Schmerzen bei zahlreichen entzündlichen Erkrankungen, vorwiegend bei Immunprozessen .

Opioide

Opiode sind bei starken, anders nicht beherrschbaren Schmerzen indiziert (Regeln und Restriktionen siehe dolor 97.3). Zwar werden neuropathische Schmerzen durch Opioide häufig nicht gelindert, in manchen Fällen sind sie aber doch hilfreich. Falls notwendig, sollte retardiertes Morphin oral gegeben werden bzw. eine andere kontinuierliche Applikation zum Einsatz kommen (Infusion, Pflaster). Injektionen und kurzwirkende Präparate sollte man vermeiden. Verschiedene Opioide sollen nicht miteinander kombiniert werden. Das gleiche gilt für Opioide und Benzodiazepine (Antagonismus).

Antidepressiva

Antidepressiva, die die deszendierende, serotoninerge und noradrenerge, schmerzhemmende Aktivität steigern, sind zur Therapie der Schmerzen und nicht nur der häufig begleitenden Depression geeignet. Es handelt sich dabei um Serotonin/Noradrenalin- bzw. Noradrenalin-Re-uptake-Hemmer (Amitriptylin oder Clomipramin). Es sind nicht alle Antidepressiva für die Schmerztherapie geeignet. Eine Effizienz der neuen, selektiven Serotonin-Re-uptake-Hemmer ist nicht erwiesen.

Neuroleptika

Neuroleptika wie Levomepromazin und Promazin sind aufgrund ihrer antidopaminergen Wirkung zur Linderung neuropathischer Schmerzen geeignet.

Antikonvulsiva

Antikonvulsiva und andere die Membran stabilisierende Medikamente können bei allen «neuralgischen» Schmerzen (spontan, getriggert, einschiessend) helfen. Hierzu gehören Carbamazepin, Phenytoin, Gabapentin und Lamotrigin.

Weitere Substanzen

GABA-Agonisten wie Baclofen sind zwar theoretisch wirksam, in der Praxis aber eher enttäuschend. Capsaicin (als Creme) führt zu einem reversiblen Funktionsverlust von C-Fasern und kann bei einigen neuropathischen Schmerzformen lokal eingesetzt werden. Andere Wirkprinzipien sind eingeschränkt erfolgreich oder in Erprobung. Dazu gehören therapeutische Blockaden, Clonidin, Calcitonin, Kalziumantagonisten, Somatostatin-, Neurotensin-, Cholecystokinin- und Substanz-P-Antagonisten sowie Antagonisten des calcitonin gene related peptide, NO-Synthetase-Hemmer und NMDA-Antagonisten (Ketamin, Memantine, Dextrometorphan und Amantadin).

Postherpetische Neuralgie

Die postherpetische Neuralgie (PHN) ist als neuropathischer Schmerz mit Charakteristika des Deafferentierungsschmerzes zu verstehen. Je älter der Patient ist, desto grösser ist sein Risiko, eine PHN zu entwickeln. Bei 50jährigen besteht eine 50%ige Wahrscheinlichkeit von PHN-Schmerzen drei Monate nach Abheilen der Effloreszenzen.

Die optimale Therapie besteht in der Prävention der PHN: Bei Risikopatienten sollte innerhalb von drei Tagen Aciclovir oder Valaciclovir in geeigneter Dosierung gegeben werden. Während der subakuten Herpes-zoster-Erkrankung (innerhalb von drei Monaten nach Abheilen der Effloreszenzen) sollte eine Serie von Sympathicus-Blockaden kombiniert mit Analgetika und Koanalgetika (NSAR, Amitriptylin, Promazin, Levomepromazin, oder Carbamazepin) zum Einsatz kommen. Falls eine PHN manifest geworden ist, ergeben sich verschiedene Therapieoptionen (siehe Tabelle).

Therapieoptionen bei manifester Postherpetischer Neuralgie 1. Amantadin oral oder als Infusion (bis 200 mg/Tag) 2. NSAR (z. B. Diclofenac bis 3 x 50 mg/Tag) 3. Opioide (MST, Versuch mit 3 x 10 mg oder 3 x 30 mg/Tag) 4. Amitriptylin (25 mg - 150 mg/Tag) 5. Promazin (25 - 50 mg) oder Levomepromazin (25 mg/Tag) 6. Carbamazepin (bis 1200 mg/Tag, cave einschleichend) 7. TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation; hochfrequent unter motorischer oder Schmerzschwelle) 8. Capsaicin-Creme (0,025 - 0,075%ig; wird in Apotheken hergestellt) 9. topisches Lidocain (Xylocain Gel oder Lösung) 10. Dextromethorphan (3 x 25 mg/Tag) 11. physikalische Techniken (Kälte) 12. psychologische / psychiatrische Begleittherapie 13. anästhesiologische Konsultation (Blockaden) 14. neurochirurgische Konsultation (DREZ: dorsal root entry zone koagulation*) * Hierbei handelt es sich um eine Koagulation der Substantia gelatinosa des Hinterhorns des Rückenmarks auf Höhe des betroffenen Segmentes.

Autor dieser Ausgabe

• Prof. Dr. med. U.W. Buettner, Neurologische Klinik, Kantonsspital Aarau, 5001 Aarau