97.4 - Colon irritabile
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- Colon irritabile - Clive H.Wilder-Smith
- Therapiestrategien für die Praxis
- Entscheidungsdiagramm: Colon irritabile, Diagnose und Therapiestrategien für die Praxis
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Colon irritabile
Clive H.Wilder-SmithDie Diagnose abdominaler Schmerzsyndrome ist ein Ausschlussverfahren, und ihre Prognose und Behandlung ist sehr unterschiedlich. Da die Abklärung abdominaler Schmerzen ca. 20% der Konsultationen bei Allgemeinpraktikern und 45% bei Gastroenterologen beansprucht, muss die Differentialdiagnostik möglichst pragmatisch und effizient sein. Colon irritabile ist die häufigste Schmerzursache, und die meisten Patienten können in der Allgemeinarztpraxis behandelt werden.
Schmerzen sind ein Hauptkriterium für die Diagnose «Colon irritabile» ein irreführender Begriff, da er die Symptomatik auf das Kolon beschränkt, was klinisch selten der Fall ist. Die englische Bezeichnung «irritable bowel syndrome (IBS)» ist treffender, da sie den gesamten Darm beinhaltet. Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Fibromyalgie, Dyspareunie und chronische pelvine Schmerzen treten gehäuft bei den gleichen Patienten auf. Die Prävalenz beträgt im westlichen Kulturkreis bei Frauen 14-24% und bei Männern 5-19% mit einem Gipfel im Alter von 30-50 Jahren. Die hohe Inzidenzrate von ca. 50% spricht für ein häufiges spontanes Auftreten und Abklingen. Sowohl Ober- als auch Unterbauchsymptome sind häufig.
Die Schmerzen sind dumpfer, krampfartiger, stechender oder brennender Natur und können in alle Quadranten, dorsal und ventral ausstrahlen. Meist sind sie intermittierend und wandernd. Sie werden typischerweise durch Stress, Nahrungsaufnahme oder Druck (z.B. enge Kleidung) verstärkt. Anale Schmerzen im Sinne eines CIAP (Chronisches Idiopathisches Anales Schmerzsyndrom) oder Proctalgia fugax sind bei Patienten mit Colon irritabile häufig. Nicht-schmerzhafte gastrointestinale Symptome sind Blähungen mit oder ohne vermehrte Flatulenz, Globusgefühl, abdominale Ballonierung, Nausea mit oder ohne Erbrechen, Refluxsymptomatik, Inappetenz und imperativer Stuhldrang. Bei abdominaler Palpation ist das Abdomen druckschmerzhaft (vor allem im linken unteren Quadranten) ohne Zeichen von Peritonismus. Häufig löst die rektale, digitale Palpation Schmerzen aus.
Die Pathogenese des Colon irritabile ist unklar, obwohl mehrere Risikofaktoren bekannt sind. Die Betrachtung der Ursache funktioneller Syndrome als psychisch oder «eingebildet» erschwert den Patienten den Gang zum Arzt und belastet das notwendige Vertrauensverhältnis erheblich. Die Beschwerden müssen als reell angenommen werden. Zwar wird ein psychologischer oder stressbedingter Einfluss auf Darmbeschwerden häufig von den Patienten selbst angegeben, ein direkter Zusammenhang muss hier jedoch nicht unbedingt gegeben sein. Psychologischer Stress führt generell zu veränderter Darmfunktion und -sensation und Colon-irritabile-Patienten reagieren darauf besonders sensibel. Patienten mit psychosozialen Problemen bewältigen Krankheiten schlechter als andere: Sie klagen häufiger über Schmerzen und andere Symptome und sprechen klinisch schlechter auf Therapien an. Auch führt Colon irritabile zu sekundären psychosozialen Einschränkungen und Veränderungen.
Intestinale Motilitätsveränderungen sind unspezifisch und sehr divers. Verstärkt ist jedoch in jedem Fall die motorische Antwort auf exogene (Nahrung, Dehnung, u.a.) und endogene (Stress, Hormone) Reize. Darauf beruhen die algologischen rektalen Distensiontests. Als zur Zeit wichtigste pathophysiologische Veränderung gilt die gesteigerte viszerale Sensibilität. Es besteht eine Hyperalgesie, d.h. die Schmerzempfindlichkeit ist gesteigert. Die normale Darmfunktion wird vermehrt wahrgenommen und normalerweise nicht-schmerzhafte Reize werden als unangenehm und schmerzhaft empfunden (Allodynie). Die dermalen Projektionsgebiete der Eingeweide sind vergrössert und verändert. Diese abnorme viszerale Nozizeption kann durch Sensibilisierung auf allen neuronalen Ebenen erklärt werden. Eine periphere Sensibilisierung und Rekrutierung von intestinalen Rezeptoren durch Entzündung oder Trauma ist möglich und könnte post-infektiös auftretende funktionelle Darmbeschwerden erklären. Spinale Sensibilisierung oder eine veränderte zentrale Perzeption sind ebenfalls mögliche pathogenetische Mechanismen. Sowohl vagale als auch sympathische Dysfunktion wurde bei Patienten mit Colon irritabile nachgewiesen. Die Mehrzahl dieser Veränderungen ist auch bei somatischen, hyperalgetischen Syndromen beschrieben worden. Die starke viszerale Integration von sensorischen, motorischen und sekretorischen Steuermechanismen kann die Vielfalt der beschriebenen Symptome gut erklären.
Die Diagnose des Colon irritabile beruht auf dem Ausschluss anderer Pathogenesen. Neben der körperlichen Untersuchung sind Schmerz- und Symptomanamnese sowie individuelle Merkmale der Patienten massgebend für das weitere diagnostische Vorgehen. Vor allem (ältere) Patienten mit neu aufgetretenen Schmerzen, Patienten mit sehr intensiven, dauernden und zunehmenden Schmerzen oder Patienten mit einer familiären Karzinomanamnese benötigen eher eine invasive Diagnostik. Der Zusammenhang mit Faktoren wie psychischer Belastung, der Menstruation oder dem Essen sollte zwar beachtet, aber nicht überbewertet werden.
Die erste Stufe der Abklärung beinhaltet den Ausschluss akut behandlungsbedürftiger organischer Erkrankungen. Neben Laboranalysen wie Blutbild, Elektrolyte, CRP und TSH wird die Untersuchung von Stuhlproben auf Parasiten und Mikroben sowie eine Koloskopie mit Biopsien empfohlen. Anstelle der Koloskopie wird auch eine Sigmoidoskopie mit oder ohne Bariumdoppelkontrast vorgeschlagen, doch ist eine primäre Koloskopie häufig zur definitiven Diagnostik kostengünstiger.
Bei Patienten mit Diarrhö ist ein Laktose-H2 Atemtest (Ausschluss einer Laktoseintoleranz) und ein Endomysium-Antikörpertest (Ausschluss von Zöliakie/Sprue) sinnvoll. Stehen Blähungen und krampfartige Schmerzen im Vordergrund, ist primär ein natives abdominales Röntgenbild indiziert. Bei Obstipation und einer typischen Anamnese obstruktiver Defäkation (starkes Pressen, fehlendes rektales Gefühl von Stuhl- drang oder Gefühl des Steckenbleibens von Stuhl im Unterbauch) ist wegen der Häufigkeit analer Sphinterdyssynergie bei jüngeren Patienten eine anorektale Manometrie mit Ballonexpulsionstest sinnvoll. Falls diese Untersuchungen einen Befund liefern, ist eine Biofeedbacktherapie indiziert.
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Verteilung der Schmerzangaben und Schmerzausstrahlung bei Colon irritabile; 0 = multiple Schmerzpunkte beim gleichen Patienten (Abb. aus: Waller SL, Misiewicz JJ: Prognosis in the irritable-bowel-syndrome. Lancet 1969; 2:754-756. © by The Lancet Ltd, 1969) |
Werden keine spezifischen Ursachen gefunden, muss man bei Alarmsymptomen oder Risikopatienten (Alter über 50 Jahre, rapide Verschlechterung oder Änderung der Symptome, systemische Beteiligung) sofort mit der invasiveren (dritten) Stufe der Diagnostik beginnen. In allen anderen Fällen erfolgt zunächst eine symptomatische Behandlung primär diätetische Beratung von einigen Wochen, gefolgt von einer erneuten Evaluierung. Im Falle von Diarrhö kann man Loperamid geben, bei Krämpfen und Blähungen ein Spasmolytikum und bei Obstipation ein osmotisches Laxans oder ein Quellmittel mit viel Flüssigkeit.
Eine dritte, invasivere diagnostische Stufe ist bei schätzungsweise 5% der Colon-irritabile-Patienten nötig. Eine vollständige Auflistung der Abklärungen ist an dieser Stelle nicht möglich. Einige Untersuchungen erscheinen jedoch in den meisten Fällen indiziert: Bei persistenter Diarrhö werden Stuhlvolumen, Stuhlfett- und Stuhlelektrolytgehalt gemessen sowie eine Gastroskopie mit Biopsien und Aspirat aus dem Dünndarm durchgeführt. Dünndarm- bzw. Kolontransit- oder Kolonkontrastuntersuchungen können weiterhelfen. Bei Stuhlinkontinenz ist eine anorektale Abklärung mit Manometrie, Neurophysiologie und Endosonographie notwendig. Starke abdominale Krämpfe, Blähungen oder Passagestörungen erfordern ähnliche Abklärungen wie bei Diarrhö. Falls die Obstipation nach den ersten beiden Diagnostik-/Behandlungs-Stufen anhält, sollten eine Defäkographie mit oraler Kontrastmittelgabe, eine vollständige anorektale Manometrie und eine Messung der Kolontransitzeit mit Markern durchgeführt werden.
Therapiestrategien für die Praxis
Zirka 70% der Patienten können mit Aufklärung, Beruhigung und Adaptation von Diät und Lebensstil in der Allgemeinpraxis geführt und behandelt werden. Bei dauernden und starken Beschwerden gibt es zwar keine spezifisch wirksamen Medikamente, doch kann man die Symptome mit einer Reihe von Substanzen zumindest lindern. Bei Veränderung der Symptome muss nach den entsprechenden Auslösern gesucht werden.Von zentraler Bedeutung ist ein gutes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient: Bereits im Arztgespräch kann ein Plazeboeffekt von 30 bis 80% seine Wirkung entfalten. Wichtig ist die Aufklärung über den Ausschluss bedrohlicher Erkrankungen und den benignen Verlauf der Erkrankung sowie die Förderung der Selbstverantwortung des Patienten und die Definition klarer Behandlungsziele. Es gibt leichtverständliche pathogenetische Aspekte, die man dem Patienten vermitteln kann: Der Darm reagiert bei Colon irritabile sensibler und vermehrt auf Reize wie Lebensmittel, Stress, Hormone oder Medikamente, die durch Dehnung, Verkrampfung sowie veränderte Sensibilität und Motorik zu Schmerzen, Blähungen, abnormalen Reflexen und Sekretion führen können. Diarrhö und Obstipation können ebenfalls motorische Ursachen haben. Durch die Vernetzung der Nerven im Bauchraum ist ein Ausstrahlen der Schmerzen üblich. Diätetische Empfehlungen kann man nicht generalisieren. Stark quellende oder blähende Nahrungsmittel verstärken häufig die Symptome, fettige Nahrung erniedrigt die intestinalen Distensionsschwellen und verlangsamt den Transit, obwohl Kolonkontraktionen angeregt werden. Koffein, Laktose, Sorbitol und Alkohol werden vermehrt nicht vertragen. Häufig wird eine stark vermehrte Einnahme von faserreichen Stoffen oder von quellenden Laxanzien (20-30g/d Faserstoffe) wie Kleie oder Psyllium empfohlen. Entsprechende Studienergebnisse sind jedoch kontrovers bezüglich der Effektivität dieses Vorgehens und viele Patienten erleben verstärkt Blähungen oder Krämpfe. Patienten, bei denen eine Obstipation im Vordergrund steht, sprechen eher darauf an.
Spasmolytika mit verschiedenen Wirkmechanismen sind bei Blä- hungsschmerzen und Krämpfen indiziert. Belegt ist die Effektivität folgender Substanzen: Pinaveriumbromid und Otiliniumbromid (Kalzium-Antagonisten), Cimetropiumbromid (antimuscarinerg), Mebeverin (anticholinerg) und Trimebutin (peripherer Opioidagonist). Es gibt viele weitere Präparate, die jedoch bisher nicht in adäquat randomisierten und doppelblinden Studien getestet wurden. Kombinationspräparate mit Barbituraten und Benzodiazepinen sind wegen ihres Abhängigkeitspotentials zu vermeiden. Trizyklische Antidepressiva haben einen direkten analgetischen Effekt gegen neuropathische Schmerzen bereits bei niedriger Dosierung. Der analgetische Wirkungseintritt scheint rapider als ihr antidepressiver Effekt zu sein. Trimipramin, Desipramin und Nortriptylin mit Fluphenazin reduzieren abdominale Schmerzen, Nausea und Diarrhö deutlich, haben aber keinen Einfluss auf Obstipation. Auch neuere SSRI (z.B. Sertralin, Fluoxetin, Paroxetin) sind bei chronischen somatischen Schmerzen effektiv. Ihre Wirksamkeit bei Colon irritabile ist jedoch noch nicht nachgewiesen. Benzodiazepine werden empirisch mit Erfolg bei einigen Patienten verabreicht. 5HT3-Antagonisten und periphere kappa-Opioidagonisten sind neuere Therapeutika, welche zur Zeit in Studien geprüft werden. Prokinetika wie Domperidon, Metoclopramid und Cisaprid scheinen die Defäkationsfrequenz zu erhöhen. Ihre Wirksamkeit bei Colon irritabile ist aber nicht so gut belegt wie bei funktionellen Syndromen des oberen Verdauungstraktes. Laxanzien wie Laktulose oder Polyethylenglykol sind häufig nützlich. Um Blähungen zu vermeiden, ist die Gabe von rektalen Laxanzien in Form von Klysmen sinnvoll.
Bei Diarrhö ist Loperamid auch über längere Zeit sehr effektiv. Reserve-Opioide sind Diphenoxylat oder Codeinphosphat. Die Opioide vermindern nicht nur den Wassergehalt des Stuhles, sondern erhöhen auch den Sphinktertonus, welches sich günstig auf die Kontinenz auswirkt. Niedrigdosierte Quellmittel können sinnvoll sein, indem der Stuhl voluminöser und Wasser gebunden wird. Falls diese klassischen Pharmaka nicht genügend wirken, kann Cholestyramin als Gallensäurenbinder versucht werden. Alpha2-Agonisten (z.B. Clonidin), 5HT3-Antagonisten (z.B. Ondansetron oder Granisetron) und Octreotid werden als Antidiarrhoika zur Zeit noch geprüft.
Starke und einschränkende Schmerzen können durch eine langdauernde Psychotherapie gelindert, Angst und Panikattacken reduziert werden; z.B. kann die intestinal zentrierte Hypnotherapie deutliche Schmerz- und Symptomreduktionen bringen, welche über 18 Monate anhalten.
Impressum
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