97.3 - Opioide gegen nicht-malignombedingte Schmerzen

• Editorial
• Opioide gegen nicht-malignom-bedingte Schmerzen - J.Desmeules, V.Piguet, A.-F. Allaz, P.Dayer
  
  • Wirksamkeit
  • Suchtrisiken
  • Opioide oral verabreichen
  • Toxizität
  • Leitlinien
  • Fazit
  • Literatur
• Regeln für die Praxis - U.W.Buettner
• Entscheidungsdiagramm zum Einsatz von Opioiden bei nicht-malignombedingten Schmerzen

• Entscheidungsdiagramm
• Autoren dieser Ausgabe
• Impressum

Editorial

Die Opioidanalgesie bei karzinom-bedingten Schmerzen ist mittlerweile akzeptiert. Im Gegensatz dazu besteht eine grosse Zurückhaltung bei chronischen, nicht-malignombedingten Schmerzen. Befürchtungen über mögliche Kom- plikationen und Nebenwirkungen wie Atemdepression, Abhängigkeit und Unverträglichkeit stehen im Vordergrund. Viele Ärzte fühlen sich zudem wegen strenger Kontrollen und Einschränkungen von Seiten der Be- hörden verunsichert. Dennoch ist die Opioidbehandlung bei Patienten mit chronischen Schmerzen oft die letzte Hoffnung, wenn alternative Behandlungen ausgeschöpft oder zu riskant sind. Eli Alon

Opioide gegen nicht-malignom-bedingte Schmerzen

Wirksamkeit und Indikation der Langzeitbehandlung mit Opioiden bei chronischen, nicht-malignombedingten Schmerzen sind im Hinblick auf Nebenwirkungs- und Abhängigkeitsrisiken noch immer Gegenstand kontroverser Diskussionen. Bestimmten, sorgfältig ausgewählten Patienten kann aber nach dem Scheitern anderer Schmerztherapien mit einer Opiattherapie wirksam geholfen werden.

Der Begriff «chronische, nicht malignom-bedingte Schmerzen» beschreibt ein heterogenes Erscheinungsbild, welches mehr als drei bis sechs Monate besteht. Die Schmerzen haben gravierende berufliche, soziale und psychische Auswirkungen, die dazu beitragen, die Schmerztoleranzschwelle weiter herabzusetzen und der Chronifizierung Vorschub zu leisten. Für eine adäquate Schmerztherapie ist es darum notwendig, zu Beginn sorgfältig die ursächlichen Faktoren zu identifizieren sowie deren Intensität und funktionelle wie psychische Auswirkungen zu beurteilen.

Ziel des im Einvernehmen mit dem Patienten entwickelten Therapieplans ist die schrittweise Linderung der Symptome. Im Vordergrund steht stets die Steigerung der Lebensqualität durch erhöhte physische Leistungsfähigkeit und die Verbesserung psychosozialer Funktionen. In der Regel erfordert die Behandlung solcher Patienten die Kombination mehrerer Therapieansätze, unter denen die Medikamente eine nicht zu vernachlässigende Rolle spielen. Die Wahl der analgetischen Medikation erfordert zunächst Klarheit über die pathophysiologischen Mechanismen der Schmerzentstehung. Nozizeptiver, neuropathischer Schmerz oder psychologische Amplifika- tion bedingen völlig unterschied- liche symptomatische Therapie- strategien.

Während Morphinanalgetika gegen nozizeptive (mechanisch oder inflammatorisch bedingte) Schmerzen wirken, sind sie gegen neurogene Schmerzen (auch als neuropathische oder Deafferentierungsschmerzen bezeichnet, die z.B. auf einer Nervendurchtrennung oder Neuralgie nach Zosterinfektionen beruhen) nicht oder nur unsicher wirksam. Diese Schmerzen erfordern von Anfang an andere Strategien: Antidepressiva, Antiepileptika, Neuroleptika, transkutane Neurostimulation oder Hinterstrangstimulation [1].

Ebenso verhält es sich mit chro- nischen Schmerzsyndromen, wo Leiden sich somatisch als Schmerz präsentiert. Dieser Schmerz ist nur mit einem ganzheitlichen, bio-psychosozialen Ansatz erfassbar [2].

Oft verbirgt sich hinter chronischen Schmerzsyndromen schweres psychologisches Leiden, das somit in Analogie zum somatoformen Schmerz gemäss DSM-IV als eigenständige Krankheit gilt. Ein chronischer Schmerz darf nicht einfach als ursprünglich akuter, dann persistierender Schmerz definiert werden. Wie beim neuropathischen Schmerz sollte der medikamentöse Therapieansatz bei diesen chronischen Schmerzsyndromen nur in seltenen Ausnahmefällen auf Opioide zurückgreifen.

Wirksamkeit

Gute prospektive und longitudinale Studien zur Opioid-Langzeittherapie bei Nicht-Krebspatienten fehlen. Es gibt nur wenige kontrollierte und meist retrospektive Studien zur Langzeittherapie mit Opioiden bei Nicht-Krebspatienten. Einige zeigen einen objektiven klinischen Nutzen bei Schmerzsyndromen unterschiedlicher Genese [3]. Andere Studien, vor allem von multidisziplinären Schmerzzentren, beleuchten einen anderen Aspekt. Sie berichten von einer schwachen Wirksamkeit der Opioide und betonen psychosoziale Störungen [4,5].

Suchtrisiken

Frühere Berichte über Suchtprobleme bei Opioiden [6,7] konnten in der Folge weder durch Beobachtungen an Krebspatienten [8] noch an Verbrennungsopfern [9] mit Kollektiven von jeweils mehr als 10'000 Patienten bestätigt werden. Die pharmakologische Toleranz (früher auch als Gewöhnung bezeichnet) bezeichnet die Notwendigkeit einer allmählichen Dosis- erhöhung um weiterhin die gleichen Effekte zu erzielen. Sie kommt bei Opioiden wie verschiedenen anderen Pharmaka vor und kann von Entzugserscheinungen (physische Abhängigkeit) bei plötzlichem Absetzen der Substanz begleitet werden. Eine allmähliche Dosisreduktion nach langem Opioidgebrauch verhindert physische Entzugserscheinungen.

Die Medikamentenabhängigkeit (oder psychische Abhängigkeit) beruht auf dem Verlangen nach der Droge aufgrund ihrer euphorisierenden Wirkung. Sie ist bei Krebskranken, die orale Morphine auch über einen längeren Zeitraum hinweg einnehmen, extrem selten. Dies gilt auch für Patienten mit nicht-malignombedingen Schmerzen.

Opioidabhängigkeit kann durch die Verabreichungsart begünstigt werden, da der pharmakologische Effekt der Opioide nicht direkt von der Pharmakokinetik im Blut, sondern von Verteilung und Elimination im zentralen Nervensystem (ZNS) abhängt. Je schneller und stärker die Passage der Opioide in das ZNS ist, umso mehr steigt das Abhängigkeitsrisiko. Dies gilt gleichermassen, wenn eine falsche Indikation zum wiederholten Gebrauch bei chronischen Schmerzen führt [12].

Parenterale Galenik sowie deren pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften (hohe Lipophilie, die eine rasche Passage ins ZNS ermöglicht) steigern das Suchtpotential der Opioide (Diacetylmorphin, Nicomorphin, Pethidin), ohne ihre analgetische Wirksamkeit zu steigern. Dies erklärt möglicherweise die relative Häufigkeit der Medikamentenabhängigkeit bei Pethidin und Pentazocin [12]. Darum ist besonders die parenterale Gabe dieser Medikamente bei Patienten mit chronischen, nicht-malignombedingten Schmerzleiden nicht empfehlenswert.

Schliesslich vermag die wiederholte Gabe schwacher Opioid- dosen auf Verlangen die Entwicklung einer Abhängigkeit zu begünstigen, da das sich Verschaffenmüssen der Substanz «belohnt» wird. Eine Gabe zu festen Zeiten kommt dem Wiederauftreten der Schmerzen zuvor und verhindert damit verhaltenspsychologische und suchtfördernde Belohnungsmechanismen [15].

Opioide oral verabreichen

Der Applikationsmodus muss der Intensität, der Dringlichkeit und dem Kontext der Schmerzen angemessen sein. Die wichtigsten Opioidanalgetika sind sowohl oral als auch parenteral verfügbar. Der Vorteil des parenteralen Wegs ist die schnellere Schmerzlinderung bei akuten Schmerzen. Das damit verbundene Suchtrisiko und der invasive Charakter limitieren allerdings wiederholte Anwendungen. In der Regel wird man bei persistierenden Schmerzen darum auf die orale Form zurückgreifen.

Toxizität

Die organische Toxizität bei Langzeitgebrauch von Opioiden ist gering, wie Beobachtungen von Süchtigen unter Methadon oder bei Krebskranken zeigen [16]. Ein immunsuppressives Potential, welches man aufgrund experimenteller Beobachtungen vermutete, wurde in klinischen Studien nicht bestätigt. Gleichwohl bestehen persistierende Nebenwirkungen wie die Obstipation, zuweilen auch Übelkeit oder Sedierung. Kognitive Auswirkungen sind kontrollierten Studien zufolge gering. Die Verminderung kognitiver Funktionen bei Patienten unter Benzodiazepinen ist demnach stärker als bei Patienten unter Opioiden [17]. Übliche Opioiddosen erhöhen auch nicht das Risiko im Strassenverkehr. Vorsicht empfiehlt sich zu Beginn der Behandlung oder bei Dosisänderungen bis zum Erreichen eines neuen Gleichgewichtes.

Leitlinien

Unter Berücksichtigung praktischer Erfahrungen kann man trotz des Fehlens klinischer Studiendaten gewisse Leitlinien für die Verordnung des Opioidgebrauchs bei nicht-malignombedingten Schmerzen formulieren [nach 12, 15, 18]). Bei der Therapie muss man die folgenden Parameter engmaschig überwachen: Schmerzintensität, Nebenwirkungen, Toleranzentwicklung, physische und psychische Störungen sowie das Auftreten suchtassoziierter Verhaltensweisen.

Leitlinien zum Einsatz von Opioiden

• Eine Behandlung mit Opioiden sollte nur nach dem Versagen aller anderen klassischen analgetischen Therapien in Betracht gezogen werden.

• Medikamentenmissbrauch oder Abusus anderer Substanzen (z.B. Alkohol oder Benzodiazepine) in der Anamese, schwere Persönlichkeitsstörungen und ein gestörtes soziales Umfeld sind relative Kontraindikationen.

• Der Patient muss über das geringe Suchtrisiko und die möglichen kognitiven Beeinträchtigungen durch Opioide oder Kombinationen mit anderen Substanzen informiert werden.

• Ein einziger Arzt muss für die Verordnung der Opioide verantwortlich sein. Bei jedem Besuch beurteilt er Wirksamkeit (Grad der Analgesie), Nebenwirkungen, Verhalten (physisch und psychosozial) und Auftreten von Verhaltensweisen, die eine psychische Abhängigkeit vermuten lassen.

• Das Medikament wird nach einem festen Zeitplan eingenommen. Reserveeinheiten für den Fall von Exazerbationen müssen jederzeit kontrolliert zugänglich sein. Andere Therapieansätze werden gleichzeitig weiterverfolgt. Das definierte und von allen Beteiligten akzeptierte Ziel ist eine partielle Analgesie und eine Verbesserung des physischen und sozialen Verhaltens.

• Wird durch niedrige Anfangsdosierungen bei einem opiat-naiven Patienten keine zumindest partielle Analgesie erreicht, muss die Indikation einer Opioidtherapie überdacht werden.

• Orale und retardierte Opiate sind zu bevorzugen.

Fazit

Die Verordnung von Opioiden bei intensiven chronischen, nicht-malignombedingten Schmerzen sollte in erster Linie nozizeptiven Schmerzen vorbehalten sein. Retardierte Präparate sowie die orale Applikation verringern das Risiko einer Medikamentenabhängigkeit. Der Einsatz muss sich nach den vorliegenden Empfehlungen richten und im Rahmen einer klaren Vereinbarung zwischen Therapeut und Patient erfolgen.

Literatur

1. Allaz A.-F, Vannotti M, Piguet V, Desmeules J. Douleurs chroniques rebelles et aspects thérapeutiques de la relation médecin-malade. Cahiers psychiatrique 1997 22, 137-145
2. Arkinstall W, Sandler A, Goughnour B et al. Efficacy of controlled-release codeine in chronic nonmalignant pain a randomized, placebo-controlled clinical trial. Pin 1995 62, 169-178
3. Boureau F, Luu M, Koskas-Sergent AS, Doubrère JF. Nécessité de réévaluation du risque de dépendance avec les analgésiques morphiniques chez le malade douloureux. Therapie 1992 ; 47: 513-18
4. Desmeules J, Piguet V, Allaz AF, Ruiz V, Dayer P. Existe-t-il des douleurs organiques résistant aux opioïdes ?. Méd et Hyg 1995 ; 53 : 882-6
5. Hendler N, Cimini C, Ma T,m Long D. A comparaison of cognitive impairement due to benzodiazepine and to narcotics. Am J Psychiatry 1980 137, 828-830
6. Kolb L. Types and characteristics of drug addicts. Mental Hygiene 1925 9, 300-313
7. Maruta T, Swanson DW, Finlayson RE. Drug abuse and dependency in patients with chronic pain. Mayo Clin Proc 1979 ; 54 : 241-44
8. McNairy SL, Maruta T, Ivnik RJ, Swanson DW, Ilsrup DM, Prescription medication dependence and neuropsychologic fonction. Pain 1984 18, 169-177
9. Miller RR, Jick H. Clinical effects of meperidine in hospitalized medical patients. J Clin Pharmacol 1978 ; 18 : 180-89
10. Moulin DE, Iezzi A, Amirhe R, Sharpe KJ, Boyd D, Merskey H. Randomised trial of oral morphine for chronic non-cancer pain. Lancet 1996 347, 143-47
11. Perry S, Heidrich G. Management of pain during debridment: a survey of US burn units. Pain 1982 13, 267-280
12. Piguet V, Desmeules J, Allaz A.F, Constantin C, Kondo Oestreicher M, Dayer P. Douleurs chroniques et dépendance aux opioïdes : expérience d¹une consultation spécialisée Med et Hyg, 1997
13. Portenoy RK. Opioid therapy for chronic nonmalignant pain : a review of the critical issues. J Pain Symptom Management 1996 ; 11 : 203-17
14. Porter J, Jick H Addiction rare in patient treated with narcotics. N Engl J Med 1980 302, 123
15. Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med ; 1980 ; 302 : 123
16. Rayport M. Experience in the management of patients medically addicted to narcotics. JAMA 1954 156 684-691
17. Reidenberg MM, Portenoy RK. The need for an open mind about the traitement of chronic nonmalignant pain. Clin Pharmacol Ther 1994; 55: 367-69
18. Turk DC. Clinicians¹ attitudes about prolonged use of opioids and the issue of patient heterogeneity. J Pain Symptom Management 1996 ; 11 : 218-30
19. Zacny JP, Lichtor JL, Binstock W, Coalson DW, Cutter T, Flemming DC, Glosten B. Subjective, behavioral and physiological responses to intravenous meperidine in healthy volunteers. Psychopharmacol 1993 ; 111 : 306-14
20. Zens M, Strumpf M, Tryba M. Long-term opioid therapy in patients with chronic nonmalignant pain. J Pain Sympt Manage 1992 7, 69-77

Regeln für die Praxis

Die Entscheidung, Opioide in der Schmerztherapie einzusetzen, muss einem nachvollziehbaren Algorithmus folgen, der folgenden Punkten Rechnung trägt. Nach den allgemeinen WHO-Regeln für die Therapie chronischer Schmerzen (analgetische Leiter) kommen Opiate für Patienten in Frage, die unter starken, invalidisierenden oder zumindest stark beeinträchtigenden chronischen Schmerzen leiden, wenn diese weder durch andere Therapien noch nach interdisziplinärer Beratung ausreichend gelindert werden konnten. Die Schmerzanalyse muss ein Ansprechen auf Opiate erwarten lassen und es dürfen keine Kontraindikationen bestehen. Darüber hinaus muss die Betreuung durch einen einzelnen Arzt mit Erfahrung in der Applikation von Opiaten ebenso wie die volle Aufklärung des Patienten über die Therapie und sein Einverständnis mit den Therapiezielen gewährleistet sein. Es ist wichtig, Opiate nach einem festen Zeitplan zu verabreichen, wobei orale und retardierte Präparate bzw. Präparate mit verzögertem Wirkungseintritt zu bevorzugen sind. Die adäquate Dosis muss unter Berücksichtigung des «ceiling Effektes» titriert werden, und die Behandlung von Nebenwirkungen wie Obstipation und Nausea muss frühzeitig einsetzen. Man sollte verschiedene Opiate nicht miteinander kombinieren. Dosierungen und Substanzen sind tabellarisch aufgeführt.

Regeln für die Praxis Opioide bei chronischen nicht-malignombedingten Schmerzen

Substanz		Intervall	max. Tagesdosis	Nebenwirkungen	Handelsnamen
Dihydrocodein	oral	60-120mg alle 12h	120-240mg	Obstipation, Nausea, Erbrechen	Codicontin®
Tramadol	oral	100-200mg alle 12h	400mg	Nausea, Erbrechen	Tramal®
Morphin	oral	10-160mg* alle 8h oder 12h	30-500mg*	Obstipation, Nausea, Erbrechen	MST Continus®
	oral	30-200mg* alle 24h		Obstipation, Nausea, Erbrechen	Sevre-Long®
	oral	20-80mg* alle 12h		Obstipation, Nausea, Erbrechen	Kapanol®
	rektal	30-200mg* alle 12h		Obstipation, Nausea, Erbrechen	MST Continus®Supp
Methadon	oral	5-30mg alle 12h oder 10-60mg alle 24h	10-60mg	Obstipation, Nausea, Erbrechen Cave: Kumulation	Ketalgin®, Methadon Streuli
Fentanyl	transdermal	20-100µg alle drei Tage	-	Obstipation, Nausea, Erbrechen	Durogesic TTS®**

Grundsätzlich sind retardierte Präparate und Präparate mit langer Wirkungsdauer zu bevorzugen.

*In Einzelfällen kann die max. Tagesdosis bei Morphinen überschritten werden. **derzeit für nicht-malignombedingte Schmerzen nicht zugelassen (Diese Angabe bezieht sich auf das Erscheinungsdatum der gedruckten Version: September 1997. Aktuelle Indikation [Stand 6.5.2005]: Starke prolongierte Schmerzen bei ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika und schwacher Opioide)

Autoren dieser Ausgabe

• Dr. Jules Desmeules, Centre multidisciplinaire d¹évaluation et de traitement de la Douleur, Divisions de pharmacologie clinique et de psychiatrie de liaison, Hôpital Cantonal Universitaire, 1211 Genève 14
• Prof. Dr. med. U.W. Buettner, Neurologische Klinik, Kantonsspital Aarau, 5001 Aarau