97.1 - Fibromyalgie
- Editorial
- Fibromyalgie - Prof. Dr. med. Wolfgang Müller
- Psychotherapie bei Fibromyalgie - PD Dr. med. Peter Keel
- Entscheidungsdiagramm zur Fibromyalgie
- Impressum
Fibromyalgie
Prof. Dr. med. Wolfgang MüllerHochrheininstitut für Rehabilitationsforschung Bad Säckingen
Die Fibromyalgie (generalisierte Tendomyopathie) ist ein generalisiertes Schmerzsyndrom des Bewegungsapparates. Ätiologie und Pathogenese sind unklar und eine scharfe Trennung zwischen somatopsychischen und psychosomatischen Ausprägungen ist kaum möglich. Die Einschätzung der Wertigkeit somatischer und psychischer Faktoren ist wichtig für die Wahl des individuell besten Therapieansatzes.
Leider wird die sozialmedizinisch und sozialökonomisch bedeutende Erkrankung (Prävalenz ca. 2%) häufig über Jahre fehldiagnostiziert. Klinisch ist die Fibromyalgie neben den meist generalisierten, zumindest aber in drei Körperregionen vorhandenen Schmerzen des Muskelsehnenapparates durch eine vermehrte Druckschmerzhaftigkeit der sogenannten «tender points» charakterisiert. Bei diesen handelt es sich vorwiegend um Sehneninsertionsstellen oder um Übergänge zwischen Muskeln und Sehnen (siehe Abbildung).
Fehlhaltungen der Wirbelsäule (vor allem mässige Skoliosen) sind häufig. Damit einher geht eine verminderte Beweglichkeit des Achsenorgans sowie oft lokalisierte Funktionsstörungen besonders im Lendenwirbelsäulenbereich (wie bei unspezifischer chronischer Lumbalgie).
Daneben sieht man viele funktionelle und vegetative Symptome, wie es sie in dieser Häufung nur bei wenigen Erkrankungen gibt. Schlafstörungen sind meist stark ausgeprägt. Hinzu kommen Kopfschmerzen (vor allem Spannungstyp-Kopfweh, seltener Migräne), Mundtrockenheit, Schluckstörungen, Herzjagen und Extrasystolen, Atembeschwerden, Colon irritabile, Dysmenorrhoe, Dysurie, Parästhesien, Tremor, leichte Schwellungen (insbesondere der Hände am Morgen), nicht selten auch ein Karpaltunnelsyndrom und orthostatische Störungen. Hinzu kommen nicht selten depressive Verstimmungen oder neurotische Störungen.
Die Diagnose nach den ACR-Kriterien (American College of Rheumatology) erübrigt meist eine aufwendige Diagnostik.
Differentialdiagnostisch wichtige Erkrankungen sind verschiedene entzündlich-rheumatische Erkrankungen, Infektionen (besonders Borreliose und Virusinfekte), Endokrinopathien, das «chronic fatigue-Syndrom», medikamentös bedingte Myopathien sowie lokalisierte Schmerzsyndrome, die eine «sekundäre» Fibromyalgie verursachen können.
Labor
Die üblicherweise erhobenen Laborbefunde sowie einige Autoantikörper (Rheumafaktoren u.a.) ergeben in der Regel ein normales Bild. Sie sind dennoch wichtig, um die sich im Rahmen anderer Erkrankungen entwickelnden Fibromyalgien von der «primären» Fibromyalgie abzugrenzen.
Die Serumspiegel verschiedener Neuromodulatoren sind wie auch bei anderen chronischen Schmerzerkrankungen verändert (vermindert: Serotonin, Calcitonin, Somatomedin C u.a.; erhöht: Substanz P im Liquor). Deren Messung könnte für die Objektivierung solcher, oft als Simulation angesehener Erkrankungen nützlich sein. Sie ist jedoch keine Routinediagnostik und bleibt klinischen Forschungsprojekten vorbehalten.
Ätiologie und Pathogenese der Fibromyalgie sind bisher ungeklärt und entsprechend unbefriedigend sind auch die Therapieoptionen. Wahrscheinlich ist sie eine Reaktion auf Reize, die erst durch ihr Zusammenwirken zur Auslösung der Fibromyalgie führen.
Dazu gehören somatische Faktoren (entzündliche/degenerative Veränderungen des Bewegungsapparates, Traumen, Infektionen wie Borreliose, Fehlhaltungen der Wirbelsäule, evtl. auch endokrine Störungen).
Alle diese Faktoren können als Triggermechanismen für ein meist lokalisiertes Schmerzsyndrom wirken, aus dem sich oft erst im Laufe von Monaten und Jahren vor allem unter dem Einfluss psychosozialer Stresszustände das Vollbild der Fibromyalgie entwickelt. Selten entsteht dieses Vollbild akut oder subakut. Ausgeprägte psychopathologische Befunde oder Konfliktsitationen sind häufig. Inwieweit assoziierte Depressionen Ursache oder Folge der Erkrankung sind, ist offen. Frauen erkranken aus bisher unbekannten Gründen häufiger an Fibromyalgie als Männer (3:1 bis 10:1).
Obwohl eine scharfe Trennung in somatopsychische und psychosomatische Ausprägungen kaum möglich ist, muss man eine Einteilung in Untergruppen angestreben, um die Therapie gemäss der Wertigkeit somatischer und/oder psychischer Faktoren auszurichten. Hilfreich sind hierbei neben anamnestischen, klinischen und psychopathologischen Befunden Fragebögen [1] sowie multidisziplinäre Konsultationen.
Medikamente
Analgetika und nichtsteroidale Antiphlogistika beeinflussen die Schmerzzustände nur unzureichend. Möglicherweise sind sie aber besonders nützlich, falls Störungen im Bewegungsapparat die Trigger-Mechanismen der Fibromyalgie darstellen.
Muskelrelaxantien haben ihre Wirkung in Doppelblindversuchen ebenfalls noch nicht beweisen können. Auch hier mag die ungenügende Selektion der verschiedenen Formen der Fibromyalgie eine Rolle spielen.
Von Kortikosteroiden erwartet man aufgrund des nicht-entzündlichen Charakters der Erkrankung keine Wirksamkeit. Trotzdem gibt es positive Einzelfälle. Diese entpuppen sich meist nachträglich als Begleitfibromyalgien rheumatisch-entzündlicher Erkrankungen.
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva sind etablierte Medikamente zur Behandlung der Fibromyalgie. Sie helfen etwa einem Drittel der Patientinnen und Patienten über begrenzte Zeiträume. Serotoninrezeptorantagonisten werden von uns z.Zt. klinisch getestet.
Der Wert psychotherapeutischer Massnahmen ist noch unklar. Er ist sicher am höchsten, wenn es gelingt, Konfliktsituationen zu entschärfen, bevor das Krankheitsbild vollständig chronifiziert ist.
Physikalische Therapie
Auch hier zeigen sich deutliche Erfolgsunterschiede bei verschiedenen Patientengruppen, ohne dass bisher klar ist, worin sich dies begründet. So sprechen etwa 60% der Patienten zumindest temporär auf eine kurzfristige Ganzkörperkältetherapie (-100°C), 40% hingegen auf Wärme an. Für die aktive physikalische Behandlung (Konditionstraining, Dehnungsübungen etc.) liegen keine Zahlen vor. Wir wissen jedoch aus Erfahrung, das körperlich zuvor aktive Personen viel eher auf die aktive Krankengymnastik ansprechen als solche, für die Sport ein Fremdwort ist.
Operationen schaden eher
Operationen (häufig aufgrund lokaler Schmerzzustände) sind nur bei strengster Indikationsstellung angebracht. In der Regel ist keine Verbesserung, sondern häufiger eine Verschlechterung der Schmerzzustände zu konstatieren.
Psychotherapie bei Fibromyalgie
PD Dr. med. Peter Keel
Die Effizienz der Psychotherapie ist hier noch wenig belegt, ermutigende Erfahrungen gibt es aber bei Kopfweh- und Rückschmerzsyndrompatienten. Therapieziel ist, Zusammenhänge zwischen Verhalten und Schmerz aufzuzeigen und Schmerzkontrolltechniken zu vermitteln.
Ihre Schmerzen betrachten diese Patienten meist als körperliches Leiden und wenden sich primär nicht an einen Psychotherapeuten. Auch sind sie auf Grund ihres Dranges nach Selbständigkeit häufig davon überzeugt, sich bei Schwierigkeiten selbst helfen zu müssen und zu können. Einzig der Schmerz erlaubt es ihnen, von ihren hochgesteckten Zielen einmal abzukommen und sich via Körpertherapie etwas zu gönnen. Es ist wichtig, sich diesen Patienten empathisch und aktiv zuzuwenden, damit sie sich nicht als minderwertig und lästig empfinden.
Gruppentherapie
Informationen in einer Gruppe zu vermitteln ist nicht nur ökonomischer. Der Gruppenprozess fördert die Aussprache, den Erfahrungsaustausch und das Lernen am Vorbild des anderen. Nicht zuletzt ist das Einüben von Schmerzbewältigungstechniken wie kognitive Schmerzkontrolltechniken, Entspannungsverfahren oder Gymnastik in der Gruppe effizienter.
Information
Man muss den Patienten klar sagen, dass die Ursachen der Fibromyalgie bisher unbekannt sind und es daher auch keine gezielte Therapie gibt. Gleichzeitig gilt es sie zu beruhigen, dass es sich «nur» um eine funktionelle Störung mit einem zwar oft chronischen aber grundsätzlich gutartigen Verlauf handelt.
Eine zirkuläre Betrachtung des Teufelskreises aus Schmerz, Leistungseinbusse, Minderwertigkeitsgefühlen, Depression und daraus folgenden verstärkten Schmerzen ist akzeptabler als eine einseitig kausale Sicht von Depressionen als Ursache des Schmerzes.
Wichtige Themen sind das Leistungsverhalten (Arbeitssucht, Perfektionismus, Hilfsbereitschaft), prägende Erfahrungen aus der Kindheit, der Umgang mit Schmerzen und ihre Folgen (Leistungseinbusse, Schonung, Depression) sowie die Reaktionen der Umgebung (Ablehnung, Gleichgültigkeit, Rücksicht, Zuwendung).
Motivation zur Bewegung
Das Erkennen der Notwendigkeit körperlicher Aktivität trotz Schmerz und der negativen Effekte einer prolongierten körperlichen Schonung für Körper und Psyche bildet die Basis für Selbsthilfemassnahmen. Neben kognitiven Strategien (zuversichtliche Beurteilung des Schmerzes, Erkennen der Zusammenhänge und der Kontrollierbarkeit) werden auch Entspannung und Gymnastik in Form von Beweglichkeits-, Kraft- oder Ausdauertraining eingesetzt.
Einzeltherapie
Damit die Patienten künftig mehr «Rücksicht auf sich selbst» nehmen und nicht mehr versuchen, «allen alles recht zu machen», muss ein von der Leistungsfähigkeit unabhängiges und stabiles Selbstwertgefühl entwickelt werden. Die Einzeltherapie ist hier besser geeignet, da sie eine intensivere Aufarbeitung von traumatisierenden Kindheitserlebnissen sowie eine gezielte Auseinandersetzung mit aktuellen Belastungen ermöglicht.
1. Basler HD, Kröner-Herwig B: Psychologische Therapie bei Kopf- und RÜckenschmerzen. Quintessenz Verlag München, 1995
2. Keel PJ: Fibromyalgie. Gustav Fischer Verlag Stuttgart, 1995
3. Rehfisch HP, Basler HD, Seemann H: Psychologische Schmerzbehandlung bei Rheuma. Springer Verlag Berlin, 1989
Impressum
Redaktionskommission: PD Dr. med. E. Alon (Zürich), Prof. Dr. med. U.W. Buettner (Aarau), Dr. med. N. de Stoutz (Sion),
PD Dr. med. M. Felder (Zürich), PD Dr. med. P. Keel (Basel), Prof. Dr. med. dent. S. Palla (Zürich), Dr. med. P. Rosatti (Genolier)
Verantwortliche Redakteurin: Dr. R. Bonifer, IMK (Basel)
Hrsg.: Dr. C. Jäggi, IMK (Basel)
Verlag: Institut für Medizin und Kommunikation AG,
Münsterberg 1, CH-4001 Basel, Tel.: ++41 61 271 3551, Fax: ++41 61 271 3338
dolor@imk.ch
Herausgegeben in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes.
Folgende Firmen unterstützen dolor:
