01.4 Optimale Routenwahl der Schmerzmedikation

• Editorial

• Optimale Routenwahl der Schmerzmedikation - Noémi de Stoutz
  
  • Oral
  • Sublingual/Buccal
  • Rektal
  • Transdermal
  • Subkutan
  • Praktische Hinweise zur subkutanen Analgesie
  • Intravenös
  • Intramuskulär
  • Peridural/Perithekal
  • Intraventrikulär
    Schritte des Routenwechsels
  • 1. Schritt: Indikation stellen
  • 2. Schritt: Individuelle Alternativen evaluieren
  • 3. Schritt: Machbarkeit
  • 4. Schritt: Organisieren und instruieren
  • 5. Schritt: Dosis berechnen
  • 6. Schritt: Überwachen
  • Tabelle 1: Potenzielle Anwendung der verschiedenen Applikationswege
  • Tabelle 2: Umrechnungsfaktoren für Wechsel des Applikationsweges
  • Medikamentenliste Opioide
  • Literatur

• Wann sollte ein Opioidwechsel erwogen werden? - Marianne Kloke
  
  • Mögliche Rationale für einen Opioidwechsel
  • Vorgehen bei Opioidwechsel
  • Umrechnungsfaktoren bei Opioidwechsel
  • Entscheidungsdiagramm: Indikationen zum Opioidwechsel
  • Literatur

• Autorinnen dieser Ausgabe
• Impressum

Editorial

In der Praxis wird häufig zu wenig bedacht, welcher Verabreichungsweg für ein Opioid tatsächlich der individuell optimale ist. Allerdings sollten für den Wechsel des Applikationswegs immer gute Gründe vorliegen, zumal orale Präparate meist kostengünstig und bequem sind. Die Indikationen für einen Routenwechsel und die Alternativen sind Thema des ausführlichen Übersichtsbeitrags. Der zweite Beitrag gibt Entscheidungshilfen, Umrechnungsfaktoren und Tipps für den Wechsel von einem Opioid zum anderen. Renate Bonifer

Optimale Routenwahl der Schmerzmedikation

In den allermeisten Situationen wird gar kein Gedanke daran verschwendet, ob ein Medikament möglicherweise besser über einen anderen Weg als den oralen appliziert werden sollte. Für die orale Einnahme und die enterale Resorption müssen aber eine ganze Reihe physiologischer Anforderungen erfüllt sein. Die Wahl alternativer Applikationswege muss von pharmakologischen, organisatorischen und ökonomischen Überlegungen geleitet werden. Anzustreben ist die optimale Analgesie bei grösstmöglicher Selbständigkeit der Patienten. Für die einzelnen Applikationswege werden im Folgenden einige praktische und pharmakologische Hinweise gegeben.

Zu den Voraussetzungen für eine orale Einnahme gehören ausreichende kognitive Funktionen, intakter Schluckakt, durchgängiger Darm mit funktionierender Motilität, die richtigen Verdauungssäfte, intakte Darmschleimhaut und genügende Leberfunktionen [1].

Bei Schwerkranken, beispielsweise in fortgeschrittenen Krebsstadien, sind Störungen der Darm- und Leberfunktion häufig. Anatomische Veränderungen, Innervationsstörungen und Entzündungen im oropharyngealen Bereich und im Oesophagus können die orale Medikamenteneinnahme verunmöglichen. Krebspatienten benötigen in etwa 70% der Fälle irgendwann im Verlauf ihrer Krankheit eine nicht-orale Analgetikagabe [2,3].

Probleme kognitiver Art bestehen nicht nur bei Bewusstlosen, im Delirium, bei Dementen und Kleinkindern. Gelegentlich können auch psychische Gründe dafür bestehen, dass mindestens ein Teil der oralen Medikation über andere Routen ersetzt werden muss (Panik in Notfallsituationen, Ablehnung bei überforderung durch hohe Anzahl Pillen, Nutzung eines Plazeboeffektes).

Es gibt allerdings kaum Nebenwirkungen von Analgetika, die sich durch einen Routenwechsel beheben lassen. Allenfalls kann eine resistente opiatbedingte Obstipation durch den Wechsel auf die parenterale Opioidgabe gemildert werden, weil die Morphinrezeptoren im Plexus myentericus dann weniger exponiert sind als bei der oralen Therapie. Zentrale Rezeptoren werden hingegen bei jeder Form der Opioidtherapie besetzt, sodass es bei jeder systemischen Opioidtherapie zu zentralen Nebenwirkungen kommen kann.

Ebenso wenig lässt sich die toxische Wirkung von NSAR auf die Magenschleimhaut durch rektale oder parenterale Applikation vermeiden. Auch zur Lösung von Problemen mit der Compliance ist der Wechsel des Applikationsweges eher schlecht geeignet, wenn dabei die Wurzel des Problems nicht angesprochen wird [1].

In der Intensivmedizin und in der postoperativen Phase ist die parenterale Analgesie die Regel, in der Notfallmedizin wird (oft mehr aus psychischen als pharmakologischen Gründen) ebenfalls gerne auf parenterale Analgesieformen zurückgegriffen.

Oral
Nicht nur sind Stoffe aus allen Analgetikaklassen oral verwendbar, zusätzlich erlauben verschiedenste galenische Formen und Konsistenzen die Zeit bis zum Wirkungseintritt und die Wirkdauer zu wählen.

Wenn die orale Applikation eines Analgetikums in flüssiger Form wünschbar wäre, jedoch keine Trinklösung im Handel ist, kann in vielen Fällen die parenterale Form als Trinkampullen verwendet werden. Bioverfügbarkeit und Geschmack können dabei ein Problem sein, die telefonische Anfrage beim Apotheker oder dem Hersteller lohnt sich. Diese Möglichkeit ist dem gleichzeitigen Wechsel von Applikationsweg und Analgetikum (v. a. Umstellung auf Fentanyl TTS oder Buprenorphin TTS) vorzuziehen. Flüssige Präparate und Ampullen können auch durch PEG-Sonden (perkutane endoskopische Gastrostomie) gegeben werden.

Die orale Bioverfügbarkeit ist bestimmt durch die Wirkung der Verdauungsenzyme auf das Analgetikum und sein Schicksal im First pass durch die Leber. So wird das Prodrug Codein/Dihydrocodein in der Leber erst aktiviert, während Morphin in der Leber zu 30-50% inaktiviert wird. Fentanyl hat keine enterale Bioverfügbarkeit.

Sublingual/Buccal
Der sublinguale Weg kann auch bei schweren Schluckstörungen verwendet werden, vorausgesetzt die Mundschleimhaut ist feucht genug. Die Leberpassage wird umgangen, sodass der sublinguale Weg vor allem für Medikamente genutzt wird, deren orale Bioverfügbarkeit wegen der Leberpassage schlecht ist. Verfügbar ist aktuell nur Buprenorphin, obwohl viele weitere Substanzen durch die Mundschleimhaut aufgenommen werden [4]. Da die Buprenorphindosis nach oben begrenzt ist, besteht das Risiko, bei progredienten Schmerzen einen Wechsel des Opioides und des Applikationsweges gleichzeitig vornehmen zu müssen!

Es ist besser, die Sublingualtabletten im oberen Sulcus gingivalis als unter der Zunge zu deponieren. Sie sind dort weniger spürbar und gehen nicht verloren. Die Einführung von Fentanyl-Lutschern als Reserve zum Fentanyl TTS steht wahrscheinlich kurz bevor [5].

Rektal
Verfügbar sind viele NSAR, Paracetamol, Metamizol und Opioide (teils retardiert). Es ist wichtig zu bedenken, dass die Einführung von Suppositorien nicht immer und überall möglich ist und eine oft umständliche Vorbereitung und schmerzhafte Bewegungen und Positionswechsel verlangt [6]. Die Anzahl von Suppositorien, die einem Patienten zugemutet werden kann, ist eng begrenzt. Die Bioverfügbarkeit hängt von den lokalen Bedingungen im Rektum ab. Der venöse Abfluss erfolgt teils über die obere Rektalvene in die Pfortader und durch die Leber (First-pass-Effekt), teils über die unteren Rektalvenen in die Hohlvene [7]. Der Anteil des Medikamentes, der dem First-pass-Effekt unterworfen ist, ist individuell verschieden und kann kleinere Dosisanpassungen erforderlich machen.

Transdermal
Verfügbar sind Gels und Pflaster mit Lokalanästhetika oder NSAR für eine lokale Wirkung, sowie Fentanyl TTS und Buprenorphin TTS für die systemische Opioidgabe. Die Umstellung auf den transdermalen Weg bedingt immer auch einen Opioidwechsel! Beide transdermalen Opioidpflaster haben eine träge Kinetik, sodass die Wirkung erst 12-24 Stunden nach Aufkleben des ersten Pflasters eintritt und nach Entfernung aller Pflaster ebenso lange noch weiter andauert. Wegen der konstanten Serumspiegel kann die Verwendung solcher Pflaster bei unstabilen Schmerzen und solchen mit einer Tagesrythmik nicht empfohlen werden. Pflasterwechsel müssen, nach Angaben der Hersteller, alle 72 Stunden stattfinden. Beim Fentanyl TTS hat sich gezeigt, dass etwa ein Drittel der Patienten das Medikament schneller resorbiert und alle 48 Stunden ein neues Pflaster braucht, um Wirkungseinbrüche zu vermeiden. Mit Buprenorphin TTS gibt es noch wenig diesbezügliche Erfahrung. Patienten sollten ein Schmerztagebuch führen, um auf Schmerzzunahmen am dritten Tag reagieren zu können. Dosisanpassungen beider Produkte sind jeweils bei Pflasterwechsel vorzunehmen, frühestens aber nach 24 Stunden [8].

Der trägen Kinetik der transdermalen Systeme muss bei der Umstellung auf andere Analgesieformen Rechnung getragen werden. Beim Wechsel von anderen Opioiden auf Buprenorphin TTS kann die Anflutungsphase problematisch sein. Aufgrund der Effekte der einzelnen Wirkstoffe an verschiedenen Opioidrezeptoren kann es zu einer überlappung eines Agonisten mit dem Teilantagonisten Buprenorphin und zur Aufhebung der analgetischen Wirkung kommen.

Wie bedeutend dies für die Praxis tatsächlich ist, muss die Zukunft zeigen. Erste Ergebnisse einer entsprechenden Studie sind Ende 2003 zu erwarten.

Subkutan
Subkutan verwendbar sind in der Schweiz Metamizol, Morphin, Hydromorphon, Methadon und Fentanyl, da die vor allem für die intravenöse Gabe hergestellten Ampullen keine Reizstoffe enthalten. Der subkutane Weg wird sowohl in der Notfallmedizin wie in der Palliativmedizin sehr häufig verwendet. Er wird als wichtigste Alternative zur oralen Analgetikagabe empfohlen [4, 9]. Die subkutane Analgesie ist das flexibelste Instrument in allen Situationen, in denen man auf die orale Analgesie verzichten muss. Sie ist von Patienten und Angehörigen gut erlernbar und daher auch für den ambulanten Bereich gut geeignet.

Praktische Hinweise zur subkutanen Analgesie Am meisten Erfahrung gibt es mit subkutanem Morphin und Hydromorphon. Bei ihrer Umstellung von der oralen Therapie muss die Dosis umgerechnet werden, da der Leberkreislauf umgangen wird. Von den Nichtopioidanalgetika eignet sich nur Metamizol für die subkutane Gabe. Aus korrekt durchbluteten, herznahen und nicht ödematösen Hautarealen ist die Resorption zuverlässig und rasch. Geeignete Injektionsstellen sind infraklavikulär, abdominal und supraskapulär. Eine infraklavikulär gesteckte Butterfly-Nadel kann durchschnittlich eine Woche liegengelassen und für Analgetika und viele weitere Medikamente intermittierend oder kontinuierlich verwendet werden. Eine lokale Irritation ist abhängig von der Konzentration, von Lösungsmitteln und von der Hautbeschaffenheit. Wirkungseintritt, Blutspiegelspitze und Wirkdauer sind mit jenen bei oraler Gabe vergleichbar. Entsprechend kann mit vierstündlichen Injektionen von Morphin ein stabiler Serumspiegel erreicht werden, und subkutane Reservedosen lindern Durchbruchschmerzen innert 20 Minuten. Für die kontinuierliche Medikamentengabe stehen verschiedenste tragbare Pumpen zur Verfügung (mechanisch, elektrisch, elektronisch), die gemietet werden können. Reservedosen sind in einigen dieser Pumpen programmierbar, andernfalls können sie mit Spritzen in den Schlauch des Butterfly gegeben werden. Bei der Wahl der Pumpe sollten organisatorische Kriterien grösste Beachtung finden. Morphin und Hydromorphon sind mit vielen anderen Medikamenten in Pumpen mischbar [6]. Sie können auch in einer Subkutaninfusion mitlaufen, wenn eine parenterale Hydrierung nötig ist, allerdings ist die Resorption dann etwas weniger zuverlässig. Metamizol ist mit Morphin mischbar, darf aber nicht weiter verdünnt werden. Die meisten Patienten oder Angehörigen können mindestens lernen, durch die Spitex vorbereitete Spritzen mit Reservedosen an einen Dreiweghahn anzuschliessen und zu injizieren. Oft übernehmen sie auch mehr Verantwortung, wenn sie mit Schläuchen, Spritzen und Pumpen vertraut geworden sind.

Intravenös
Viele NSAR, Metamizol, Paracetamol (als lösliches Prodrug) und alle Opioide können intravenös verabreicht werden. Dieser personell anspruchsvolle Weg eignet sich für Notfallsituationen, die postoperative Phase und die Intensivmedizin. Im übrigen ist er in der stationären Behandlung nur dann gerechtfertigt, wenn aus anderen Gründen eine venöse Leitung ohnehin steckt. Im ambulanten Bereich kann man auf die intravenöse Analgesie gut verzichten. Der Wirkungseintritt für die meisten Analgetika ist sehr rasch. Bei den Opioiden besteht dabei die Gefahr eines Boluseffektes, indem die Serumspiegelspitze unnötig hoch ausfällt und zu akuten Toxizitätszeichen führt. Die Wirkdauer ist kürzer als nach oraler oder subkutaner Gabe. Darum sollte bei intravenöser Opioidtherapie die Basismedikation als kontinuierliche Infusion erfolgen. Intravenöses Paracetamol hingegen darf nicht kontinuierlich appliziert werden, da der Wirkstoff nur während Serumspiegelspitzen die Bluthirnschranke durchtritt und zur Wirkung kommt.

Intramuskulär
Viele NSAR und Opioide können intramuskulär verabreicht werden. Dieser Weg wird in der Notfallmedizin relativ gern genutzt, möglicherweise wegen eines Plazeboeffektes durch die schmerzhafte Injektion. Er kann für die Analgesie in keiner anderen Situation gerechtfertigt werden. Die Resorption ist unregelmässig und ungewiss, was besonders bei Opioiden höchst problematisch ist!

Peridural/Intrathekal
Die rückenmarksnahe Analgesie ist mit einigen Opioiden möglich, denen Lokalanästhetika und/oder a-Sympathomimetika beigefügt werden können. Die segmentale Applikation ergibt eine mehr oder weniger segmentale Analgesie. Be- sonders geeignet ist diese Technik bei starken Krebsschmerzen der unteren Körperhälfte. Eine systemische Resorption findet statt, sodass auch die üblichen Nebenwirkungen auftreten können, allerdings ist die äquianalgetische Dosis 10-100mal geringer als intravenös/subkutan. Der rostrale Fluss des Liquors kann bei sehr hoch eingelegtem Spinalkatheter zu bedenklichen Opioidkonzentrationen am Atemzentrum führen. Bei der intrathekalen Analgesie ist die Infektgefahr zu beachten [10]. Verschiedene Techniken für die Katheterimplantation sind möglich, und es kann mit intermittierenden Injektionen oder mit Pumpen gearbeitet werden. All dies bedingt eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Anästhesisten, dem Hausarzt und den Pflegenden. Dislozierung solcher Katheter oder lokale Fibrosierung kann einen erneuten Wechsel des Applikationsweges nötig machen.

Intraventrikulär
Morphin kann über einen Ommaya-Katheter direkt in den vierten Ventrikel eingeführt werden. Indikationen sind zervikofaziale Schmerzen und unkontrollierbare Schmerzen nach rückenmarksnahen Verfahren [10]. Diese seltene Technik erfordert ebenfalls die enge Zusammenarbeit mit dem Spezialisten.

Schritte des Routenwechsels

1. Schritt: Indikation stellen
Für Wechsel des Applikationsweges sollten gute Gründe vorliegen. Umgekehrt darf mit dem Wechsel nicht zugewartet werden, wenn die bisherige Analgesie eines Patienten keine genügende Schmerzkontrolle mehr gewährleisten kann. Ziel ist, dass der Patient selbst seine Schmerzen als erträglich beurteilt und möglichst selbständig bleibt.

2. Schritt: Individuelle Alternativen evaluieren
In jedem Einzelfall sind Kontraindikationen zu beachten sowie die Eignung und die Verfügbarkeit des zu verordnenden Analgetikums (siehe Tabelle 1). Wenn mehrere Wege möglich sind, ist der nachfolgende, 3. Schritt entscheidend.

3. Schritt: Machbarkeit
Die Situation des Patienten und ihre Auswirkungen auf die Analgetikagabe müssen absolut ganzheitlich beachtet werden, zum Beispiel: Sieht der Patient oder der pflegende Angehörige gut genug, um Tropfen zu zählen oder Spritzen aufzuziehen? Ist seine Feinmotorik so intakt, dass Schmerzpflaster ausgepackt und von der Schutzfolie gelöst werden können? Reichen die hygienischen Verhältnisse zuhause aus, um dem Patienten oder Angehörigen die Verantwortung für eine intrathekale Analgesie zu übertragen?

4. Schritt: Organisieren und instruieren
Es geht um praktische Fragen, die mit Patienten, Pflegenden (Angehörige, Spitex), Apothekern, Vermietern von Pumpen und der Krankenkasse abgesprochen sein müssen: Wer wird die Behandlung auf die Dauer durchführen? Wer übernimmt welche Arbeit? Sind die betreffenden Personen mit der Behandlung vertraut? Wann und wo können sie instruiert werden? Reicht ihre zeitliche Verfügbarkeit aus? Womit wird gearbeitet? Ist alles nötige Zubehör in genügender Menge vorhanden? Wie wird Nachschub beschafft (Spritzen, Nadeln, Schläuche, Reservoirs, Filter etc.)? Was ist in einer Notsituation zu tun, ist z.B. das Zentrum, in welchem ein Katheter implantiert wurde, 24 Stunden telefonisch erreichbar?

5. Schritt: Dosis berechnen
Nicht nur die äquianalgetische Tagesdosis, die Grösse der einzelnen regelmässigen Dosen und der Reservedosen müssen berechnet werden (Tabelle 2). Die übergangsphase ist so zu organisieren, dass die Serumspiegel möglichst konstant bleiben oder nur leicht und dann möglichst am Tag absinken. Im letzteren Fall muss der Patient diesen Einbruch mit Reservedosen in geeigneter Form überbrücken können. Die Wirkdauer retardierter Analgetika muss genau berücksichtigt werden.

Es gilt auch zu bedenken, wie lange eine Packung eines Medikamentes reicht und wie oft neue Verordnungen geschrieben werden sollen. Das Betäubungsmittelgesetz erlaubt, den Bedarf an Opioiden (in Ausnahmefällen) für drei Monate zu verordnen [10]. Manche Apotheken habe nicht alle Opioide auf Lager und müssen frühzeitig informiert werden, um das Medikament bestellen zu können.

6. Schritt: überwachen
In der ersten Zeit nach dem Wechsel können Dosisanpassungen nötig werden, weil die Umrechnungsfaktoren auf Durchschnittswerten basieren und der einzelne Patient individuell reagiert. Einen grossen Teil der Therapieüberwachung werden Pflegende und Angehörige übernehmen. Wenn sie gut instruiert sind, können telefonische Kontakte zwischen den Hausbesuchen dem Arzt genügend Aufschluss geben. Die Kontakte sind auch nötig, damit die Beteiligten in der Anwendung des neuen Applikationsweges sicher werden. Zu beachten sind der Therapieerfolg (Schmerzkontrolle), Nebenwirkungen (Sodbrennen, Blutungstendenz bei NSAR, Obstipation, Nausea, leichte Verwirrtheit, Atemfrequenz bei Opioiden) und deren Verhütung (zuverlässige Analgetikagabe, genügende Hydrierung, regelmässige Stuhlentleerungen bei Opioidtherapie). Schliesslich müssen die verbleibenden Vorräte (Medikamente, Material) im Auge behalten und rechtzeitig Nachschub besorgt werden.

Tabelle 1: Potenzielle Anwendung der verschiedenen Applikationswege [1,4]
Klinische Situation	oral	sublingual, buccal	rektal	transdermal	subkutan	intravenös	intramuskulär	rückenmarksnah
Erbrechen	-	+	++	+	++	+	-	+
Darmverschluss	-	+	-	++	++	+	-	+
Dysphagie	-	+	++	++	++	+	-	+
Durchfall	++	+	-	++	++	+	-	+
Kolostomie	++	+	-	++	++	+	-	+
Hämorrhoiden, Analfissur	+	+	-	++	++	+	-	+
Kognitive Störungen	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	-	+/-
Koma	-	+	++	++	++	+	-	+
Gerinnungsstörung	++	+	-	+	-	+	-	-
Immunabwehrschwäche	++	+	+/-	++	-	+	-	-
Agranulozytose	++	+	-	++	+	+	-	-
Generalisierte Ödeme	++	+	+	-	-	+	-	+/-
Schwere Dyspnoe	+/-	+/-	-	++	++	+	-	+/-
Dermatosen	++	+	+	+	+	+	-	+
Segmentale Schmerzen	+	+	+/-	+	+	+	-	++
Unstabile Schmerzen	++	+/-	+/-	-	++	+	-	+
Schmerz bei Mobilisierung	++	+	-	+	++	+	-	+
Häufige Dosisanpassung	++	-	+	-	++	+	-	+
Initiale Titration	++	+	-	-	++	+	-	-
Reservedosen	++	-	-	-	++	+	-	+
Notfallintervention	++	+/-	+/-	-	++	+	+/-	+/-
++ gut geeignet; + möglich; - nicht geeignet; +/- Start teilweise möglich, Weiterführen oft möglich

Tabelle 2: Umrechnungsfaktoren für Wechsel des Applikationsweges
Substanz		oral	sublingual, buccal	rektal	transdermal	subkutan, intravenös	intramuskulär	epidural*	intrathekal*
Codein	Faktor	1	-	1	-	-	-	-	-
Tramadol	Faktor	1	-	-	-	0.66	-	-	-
Morphin	Faktor	1	-	1	-	0.33	(0.33)	0.03	0.003
Hydromorphon	Faktor	1	-	-	-	0.33	-	-	-
Methadon	Faktor	1	-	1	-	0.5	-	-	-
Buprenorphin	Faktor	-	1	-	1	0.66	-	*	*
Fentanyl	Faktor	-	-	-	1	1	-	*	*
Zum Beispiel: Tramadol 150mg oral (=Faktor 1) entsprechen 100mg subkutan/intravenös (=Faktor 0.66). *Für die epidurale und intrathekale Route sind grobe Richtwerte angegeben; die Dosis muss vom Spezialisten eintitriert und in Absprache mit ihm angepasst werden.

Medikamentenliste Opioide ORAL Codein: Codein Knoll®, Co-Dafalgan®; Dihydrocodein: Codicontin®; Hydromorphon: Opidol®, Opidol® retard; Morphin: Kapanol®, MST Continus®, Sevredol®, Sevre-Long®; Methadon*: Ketalgin®, Methadon Streuli; Oxycodone: Oxycontin®; Tilidin: Valoron®; Tramadol: Ecodolor®, Tramadol Helvepharm®, Tramadol-Mepha®, Tramal®, Tramal® retard, Tramundin®, Tramundin® retard SUBLINGUAL Buprenorphin: Subutex®, Temgesic® TRANSDERMAL Buprenorphin: Transtec®; Fentanyl: Durogesic® TTS REKTAL Methadon*: Ketalgin®, Methadon Streuli; Morphin: MST Continus®, Sevredol®; Tramadol: Tramadol-Mepha®, Tramadol Helvepharm®, Tramal® SUBKUTAN/I.V. Buprenorphin: Temgesic®; Fentanyl: Fentanyl-Janssen®, Fentanyl-B. Braun i.v., Fentanyl-Curamed® i.v., Sintenyl® i.v.; Hydromorphon: Ampullen auf Bestellung bei Streuli erhältlich; Morphin: Morphin-HCL Bichsel, Morphin-HCL Sintetica; Methadon*: Ketalgin®, Methadon Streuli; Tilidin: Valoron®; Tramadol: Tramadol-Mepha®, Tramal® *In der Schweiz ist das Razemat aus L- und R-Methadon auf dem Markt. Die Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Literatur:

1. de Stoutz ND: Wechsel des Applikationswegs, In: Kloke O, Kloke M (Hrsg): Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzen in der Inneren Medizin. Thieme: 71-74, 1998
2. Foley K, N Engl J Med 313: 84, 1984
3. Bruera E: Subcutaneous administration of opioids in the management of cancer pain. In: Foley K, Ventafridda V (eds): Advances in pain research and therapy, vol. 16. Raven Press: 203, 1990
4. Bruera E, Ripamonti C: Alternate routes of administration of opioids. In: Patt RB (ed): Cancer Pain. Lippincott, Philadelphia: 161-184, 1993
5. Portenoy R et al., Pain 79: 303-312, 1999
6. Neuenschwander H et al., Palliativmedizin auf einen Blick. Schweiz. Krebsliga, 2000
7. De Boer AG et al., Br J Anaesth 56: 69-82, 1984
8. Korte W et al., J Pain Sympt Manage 11(3): 139-146, 1996
9. Expert Working Group of the EAPC: Morphine in cancer pain. BMJ 312: 823-826, 1996
10.Kloke M, de Stoutz ND: Symptomorientierte onkologische Therapie. Ein Leitfaden zur pharmakologischen Behandlung. 2. Auflg. Springer, 1999