01.2 Akute Lumboischialgie

• Editorial
• Akute Lumboischialgie - Konservative und operative Therapie
  
  • Pathogenese
  • Klinische Befunde
  • Bildgebung
  • Konservative Therapie
  • Operative Therapie
• Entscheidungsdiagramm
• Literatur
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Editorial

Diese Ausgabe ist der Differentialdiagnose bei akuten Kreuzschmerzen und den Indikationen für die konservative oder chirurgische Therapie gewidmet. Akute Kreuzschmerzen können schwerwiegende Ursachen haben, die einer notfallmässigen Abklärung bedürfen. Sind jedoch keine Warnsymptome vorhanden, kann ein Patient mit akuter Lumboischialgie ebenso wie bei unspezifischen Kreuz- und Rückenschmerzen gut in der Hausarztpraxis betreut werden.
Renate Bonifer

Akute Lumboischialgie - Konservative und operative Therapie

Eine akute Lumboischialgie beruht nicht allein auf einer rein mechanischen Nervenwurzelkompression, sondern auch auf einer zusätzlichen chemischen Irritation durch das betroffene Bandscheibengewebe. Dies erklärt auch den häufig günstigen Spontanverlauf und das gute Ansprechen auf nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR). Ein Nervenwurzelblock (durchleuchtungsgezielte Applikation von Steroiden) kann sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sehr hilfreich sein. Nach Ausschluss einer Blasen-Mastdarmstörung und einer hochgradigen Parese (Notfallindikation) ist die konservative Behandlung die Therapie der Wahl mit sehr guten Erfolgsaussichten (90%). Lediglich bei Persistenz der Beschwerden trotz intensiver konservativer Massnahmen ist eine operative Nervenwurzeldekompression angezeigt. In diesen Fällen ist die chirurgische Nervenwurzeldekompression erfolgversprechender und auch kosteneffizienter als das Weiterführen der nicht-operativen Behandlung.

Im Vergleich zu lumbalen Rückenschmerzen, welche eine Lebensprävalenz von über 80% aufweisen, ist eine Lumboischialgie wesentlich seltener (2-3%). Die häufigste ursache eines radikulären Syndroms ist eine lumbale Diskushernie und weitaus seltener eine foraminale Stenose. Daneben können auch rein muskuläre Veränderungen zu einer nicht dermatombezogenen Schmerzausstrahlung führen (pseudoradikuläre Schmerzen) und ursachen einer Lumboischialgie sein. Ebenso kann eine symptomatische Bandscheibendegeneration (Diskopathie) oder eine Facettengelenksarthrose (Facetten-Syndrom) mit pseudoradikulären Beinschmerzen (Ausstrahlung meist nur bis zum Kniegelenk) einhergehen. Die folgende übersicht beschränkt sich auf die therapeutischen Möglichkeiten bei einem radikulären Syndrom.

Pathogenese
Während man früher von einer rein mechanischen Kompression der Nervenwurzel als Ursache der Lumboischialgie ausging, scheint der chemischen Irritation [1, 2] eine wesentliche und wahrscheinlich auch bedeutendere Rolle zuzukommen (Abb. 1). Tierexperimente ergaben, dass eine epidurale Applikation von autologem Nucleus-pulposus-Gewebe auch ohne Kompression zu einer signifikanten Abnahme der Nervenleitgeschwindigkeit in den Nervenwurzeln der Cauda equina führt. Als mögliche Ursachen dieses Phänomenes werden autoimmune Reaktionen, mikrovaskuläre Veränderungen und entzündliche Reaktionen diskutiert [3]. Nucleus-pulposus-Gewebe besitzt eine inflammatorische Aktivität, die zu einem intraneuralen Oedem führt, welches ein wichtiger pathogenetischer Faktor bei der Entstehung der Lumboischialgie zu sein scheint [4]. Der negative Effekt des Nucleus-pulposus-Gewebes auf die Nervenwurzel lässt sich durch die Gabe von Methylprednison deutlich reduzieren [5]. Die Beeinträchtigung der Nervenleitgeschwindigkeit durch Nucleus-pulposus-Gewebe scheint sich aber selbst zu limitieren. Tierexperimentell wurde nachgewiesen, dass dieser Effekt nach 7 Tagen am ausgeprägtesten ist und sich innert 2 Monaten spontan normalisiert [6]. Diese experimentellen Befunde könnten erklären, warum die Lumboischialgie einen sehr günstigen Spontanverlauf zeigt. Eine Operation ist in den meisten Fällen eines leichtgradigen senso-motorischen radikulären Reiz- und Ausfallsyndroms nur dann erforderlich, wenn der initiale Schmerz nicht gut kontrolliert werden kann oder nur unbefriedigend auf konservative Therapie anspricht. Falls der häufig sehr heftige Beinschmerz kontrolliert werden kann, ist keine Operation erforderlich, und es ist mit einer Erholung zu rechnen [7].

Klinische Befunde
Charakteristisches Merkmal für ein radikuläres Syndrom ist die Dominanz von Beinschmerzen. Leitsymptom ist ein radikulärer Beinschmerz (d.h. dermatombezogene Ausstrahlung) mit oder ohne senso-motorisches Ausfallsyndrom. Rückenschmerzen nehmen eine untergeordnete Rolle ein oder können sogar fehlen. Oft besteht ein typischer Press-, Husten-, oder Niess-Schmerz. Klinisch findet sich ein positiver Lasègue-Test (dermatombezogene Beinschmerzen bei Heben des ipsilateralen Beines). Ein gekreuzter Lasègue (dermatombezogene Beinschmerzen bei Heben des kontralateralen Beines) hat einen hohen prädiktiven Wert für das Vorliegen einer Diskushernie.

Obwohl leichtgradige Paresen (Bewegung gegen leichten Widerstand noch möglich) nicht notfallmässig weiter abgeklärt werden müssen, ist bei Vorliegen einer hochgradigen Parese (Bewegung gegen leichten Widerstand nicht mehr möglich) eine weitere notfallmässige Diagnostik in einem Wirbelsäulen-Zentrum erforderlich. Besonders wichtig ist auch gezielt nach einer Blasen- oder Mastdarmstörung zu fragen, um ein Cauda-equina- oder Conus-Syndrom auszuschliessen.

Es ist erstaunlich, dass Patienten auch über erhebliche Blasen-, Mastdarm- oder Potenzstörungen nicht spontan berichten, da sie diese Störungen nicht in einen direkten Zusammmenhang mit ihrer Rückenproblematik bringen. Wesentlich häufiger sind Blasenentleerungsstörungen rein schmerzbedingt [8]. Grundsätzlich sollte differentialdiagnostisch auch immer an die Möglichkeit eines Tumors oder einer Infektion (Spondylodiszitis) gedacht werden.

Tabelle 1
Klinische Befunde
Radikuläres Syndrom
- radikuläre Beinschmerzen (dermatomale Schmerzausstrahlung)
- radikuläres Reiz-Syndrom
- senso-motorisches Ausfallsyndrom (meist L5 oder S1)
- Rückenschmerzen (gering oder fehlend)
- Husten-, Press- oder Niess-Schmerz mit radikulären Beinschmerzen
- positiver Lasègue-Test
Conus-Syndrom
- schlaffe Blasenlähmung (Harnträufeln)
- Mastdarminkontinenz
- Impotenz
- Reithosenanästhesie (S3-S5)
- fehlender Analreflex
Cauda-Syndrom
- ischialgiforme Schmerzen
- schlaffe Lähmung der Beine (mehr oder weniger symmetrisch)
- radikulär sensible Störungen sub L3
- Areflexie
- Blasen-, Mastdarminkontinenz
- Potenzstörungen

Bildgebung
Obwohl der diagnostische Informationswert von Standardaufnahmen bei einer akuten Lumboischialgie eher gering ist, sind diese Aufnahmen bei der korrekten Interpretation der Magnetresonanz-Tomographie (MRT) hilfreich. Die diagnostische Abklärung der Wahl bei einer akuten Lumboischialgie ist die MRT; sie ist der Computertomographie im Hinblick auf die diagnostische Wertigkeit überlegen. Es ist aber nicht erforderlich, jede Lumboischialgie mit einer MRT abzuklären sofern eine relevante Parese oder Blasen-Mastdarm-Störungen ausgeschlossen werden können. Die hohe Rate an asymptomatischen Diskushernien (20-76%) stellt allerdings die diagnostische Wertigkeit des Nachweises einer Diskushernie in der MRT in Frage. In fraglichen Fällen oder bei Kompression mehrerer Nervenwurzeln ist deswegen ein Nervenwurzelblock eine hilfreiche untersuchung. Ein Nervenwurzelblock kann die "verdächtige" Nervenwurzel anästhesieren und so Aufschluss über ihre Beteiligung am Schmerzgeschehen geben.

Tabelle 2
Indikationen für MRT bei Lumboischialgie
- Verdacht auf Tumor oder Infektion
- Blasen-Mastdarm-Störung
- schwergradige Parese (Bewegung gegen Schwerkraft nicht mehr möglich)
- leichtgradige Parese (Bewegung gegen leichten Widerstand noch möglich) für mehr als 3 Wochen
- radikuläres Reizsyndrom mit Persistenz für mehr als 6 Wochen

Konservative Therapie
Die konservative und die operative Therapie des Bandscheibenvorfalls sind nach einem Zeitraum von vier bis zehn Jahren hinsichtlich der klinischen Ergebnisse annähernd gleichwertig [9]. In der gleichen Studie wurde nachgewiesen, dass die operative der konservativen Therapie im Hinblick auf die funktionelle Erholung der Nervenwurzel bei einer leichtgradigen senso-motorischen Parese nicht überlegen ist. Aus diesen Gründen ist nach Ausschluss einer Blasen-Mastdarmstörung und einer relevanten Parese (Bewegung gegen die Schwerkraft nicht mehr möglich) eine nicht-operative Behandlung die Therapie der Wahl. Das grundsätzliche Problem der konservativen Therapie ist, dass die Patienten oft nur langsam beschwerdefrei werden und so erst nach längerer Zeit ihre normale Aktivität wieder aufnehmen können.

Als konservative Behandlungsmassnahme hat Bettruhe keine Vorteile gegenüber normaler Aktivität [10]. Bei massiven Beinschmerzen kann aber eine kurzfristige (weniger als drei Tage), gelockerte Bettruhe dennoch unvermeidbar werden. Die Wirksamkeit der meisten konservativen Behandlungsverfahren kann nicht konklusiv beurteilt werden, da prospektive randomisierte Studien hierzu fehlen. Daher konnte die Wirksamkeit von NSAR, Traktionsbehandlungen, Physiotherapie und intramuskulär verabreichten Steroiden bei einer akuten Lumboischialgie in einer Meta-Analyse nicht nachgewiesen werden. Dagegen ergeben sich Hinweise für die Effizienz einer manualtherapeutischen Behandlung [11]. Da aber bei akuten Rückenschmerzen eine Effizienz für NSAR, Muskelrelaxanzien und Physiotherapie nachgewiesen wurde, erscheint es gerechtfertigt, diese konservativen Massnahmen auch bei der Lumboischialgie einzusetzen [12]. Die klinische Erfahrung ergibt eindeutige Hinweise, dass dieses Vorgehen wirksam ist.

Die therapeutische Effizienz eines Epiduralblocks bei einer akuten Lumboischialgie wird kontrovers diskutiert [13, 14]. Dagegen konnte gezeigt werden, dass der Nervenwurzelblock (durchleuchtungsgezielte Applikation eines Steroids an die Nervenwurzel) bei 60% unserer eigenen Patienten mit eindeutiger Operationsindikation zu einer raschen Beschwerdefreiheit führte, so dass auf eine Operation verzichtet werden konnte [15]. Die therapeutische Effizienz konnte auch in einer prospektiven randomisierten Doppelblind-Studie bewiesen werden [16]. Der Nervenwurzelblock ist eine sehr effiziente, unterstützende konservative Behandlungsmethode bei einer leichtgradigen Radikulopathie und wird daher als nicht-operative Therapie der ersten Wahl bei einem akuten radikulären Reiz- und Ausfallsyndrom empfohlen. Bei Persistenz einer schwergradigen Lumboischialgie sollte dem Patienten aber die Operation nicht vorenthalten werden, da die konservative Therapie in dieser Situation unbefriedigende Resultate ergibt [17].

Tabelle 3
Konservative Therapie
- nicht-steroidale Antirheumatika
- relative Bettruhe (nur im Akutstadium und begrenzt auf 3 Tage)
- lumbaler oder sakraler Epiduralblock (bei Befall mehrerer Nervenwurzeln)
- therapeutischer Nervenwurzelblock (bei Befall einer Nervenwurzel)
- manipulative Therapie
- evtl. Physiotherapie und Muskelrelaxanzien

Operative Therapie
Eine absolute Operationsindikation ist bei Vorliegen einer Blasen-Mastdarm-Störung (Cauda/Conus-Syndrom) oder einer zunehmenden oder schwergradigen Parese gegeben (Bewegung gegen Schwerkraft nicht mehr möglich). Wesentlich häufiger sind relative Indikationen, welche bei Beschwerdepersistenz nach nicht-operativer Therapie gegeben sind. Hierzu gehört ein sensomotorisches Ausfallsyndrom, welches auf konservative Therapie (mehr als sechs Wochen) nicht anspricht. Eine relative Operationsindikation ist auch bei einem radikulären Reizsyndrom von über drei Monaten oder häufig rezidivierenden Episoden mit radikulärem Reizsyndrom gegeben.

Heute wird allgemein als operatives Verfahren eine Minidiskektomie (mit Stirnlampe und Lupenbrille) oder eine Mikrodiskektomie (mit Mikroskop) empfohlen. Perkutane Verfahren (Nukleolyse, arthroskopische Diskektomie und Laserdiskektomie) haben sich im Langzeitverlauf als eindeutig schlechter erwiesen. Sie werden heute nicht mehr empfohlen oder sind einzelnen, seltenen Indikationen vorbehalten (z. B. foraminale Diskushernie mit Sequester).

Die Erfahrungen aus der klassischen Diskektomie lassen bei 75-90% der Patienten gute bis sehr gute Ergebnisse erwarten. Die chirurgische Komplikationsrate liegt unter einem Prozent. Bei etwa 10% der Patienten kommt es zu einer Rezidivdiskushernie, was auch vom Degenerationsgrad der Bandscheibe abhängig ist. Das Risiko ist bei einer wenig degenerierten Bandscheibe aufgrund des noch gelförmigen Nucleus pulposus deutlich erhöht, und es kann dadurch sogar zu einem Frührezidiv (innert Tagen) kommen. Eine Analyse der Literatur durch die Cochrane Arbeitsgemeinschaft hat gezeigt, dass die Effizienz für eine klassische Mini- oder Mikrodiskektomie klar bewiesen ist [18]. Bei einem persistierenden radikulären Reiz- und Ausfallssyndrom mit klarem morphologischen Korrelat ist die Operation im Vergleich zur konservativen Therapie auch kosteneffizienter.

Tabelle 4
Operationsindikationen bei radikulärem Syndrom
- Blasen-Mastdarm-Störung (Cauda/Conus-Syndrom)
- zunehmende oder schwergradige Parese (Bewegung gegen Schwerkraft nicht mehr möglich)
- persistierendes, sensomotorisches Ausfallssyndrom trotz konservativer Therapie für mehr als 6 Wochen
- persistierendes radikuläres Reizsyndrom trotz konservativer Therapie für mehr als 3 Monate
- häufig rezidivierende Episoden eines radikulären Reizsyndroms

Literatur:

1. Rydevik, B. and S. Garfin, Spinal nerve root compression, in Nerve Root Compression Syndromes: Diagnosis and Treatment, R.M. Szabo, Editor. 1989, Slack Medical: New York. p. 247-261.
2. Olmarker, K. and B. Rydevik, Pathophysiology of sciatica. Orthop Clin North Am, 1991. 22: p. 223-234.
3. Olmarker, K., B. Rydevik, and C. Nordborg, Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots. Spine, 1993. 18: p. 1425-1432.
4. Olmarker, K., et al., Inflammatogenic properties of nucleus pulposus. Spine, 1995. 20: p. 665-669.
5. Olmarker, K., et al., Effects of methylprednisolone on nucleus pulposus-induced nerve root injury. Spine, 1994. 19(16): p. 1803-8.
6. Otani, K., et al., Nucleus pulposus-induced nerve root injury: relationship between blood flow and motor nerve conduction velocity. Neurosurgery, 1999. 45(3): p. 614-9.
7. Cowan, N.C., et al., The natural history of sciatica: a prospective radiological study. Clin Radiol, 1992. 46(1): p. 7-12.
8. Bartels, R.H. and J. de Vries, Hemi-cauda equina syndrome from herniated lumbar disc: a neurosurgical emergency? Can J Neurol Sci, 1996. 23(4): p. 296-9.
9. Weber, H., 1982 Volvo Award in Clinical Sciences. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective sudy with ten years of observation. Spine, 1982. 8: p. 131-140.
10. Hagen, K.B., et al., The Cochrane Review of Bed Rest for Acute Low Back Pain and Sciatica. Spine, 2000. 25(22): p. 2932-2939.
11. Vroomen, P.C., et al., Conservative treatment of sciatica: a systematic review. J Spinal Disord, 2000. 13(6): p. 463-9.
12. van Tulder, M.W., B.W. Koes, and L.M. Bouter, Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine, 1997. 22(18): p. 2128-56.
13. Vroomen, P.C., et al., Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. New England Journal of Medicine, 1999. 340(6): p. 418-23.
14. Carette, S., et al., Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus [see comments]. N Engl J Med, 1997. 336(23): p. 1634-40.
15. Narozny, M., M. Zanetti, and N. Boos, Therapeutic efficacy of selective nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular leg pain. SMW, 2001. 131: p. 75-80.
16. Riew, K.D., et al., The effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomized, controlled, double-blind study. Journal of Bone & Joint Surgery American, 2000. 82(11): p. 1589-1593.
17. Balague, F., et al., Recovery of severe sciatica. Spine, 1999. 24(23): p. 2516-24.
18. Gibson, J.N., I.C. Grant, and G. Waddell, The Cochrane review of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine, 1999. 24(17): p. 1820-32.