00.3 Die Schmerzreserve
- Editorial
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Die Schmerzreserve; Noémi D. de Stoutz
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Checkliste für Pflegende zur Schmerzreserve; Hansruedi Stoll
- 1. Einschätzung des Schmerzrisikos
- 2. Grösstmögliche Selbständigkeit des Patienten
- 3. Optimale Anpassung der Schmerzmedikation
- 4. Eigenverantwortung des Patienten stärken
- Literatur
- Autoren dieser Ausgabe
- Impressum
Die Schmerzreserve
Noémi D. de StoutzDie meisten Patienten mit chronischen Schmerzen horten rezeptfreie Analgetika als Reserve, die sie bei Bedarf einnehmen. Es ist darum wichtig, mit Patienten und Betreuern Regeln für den Fall eines akuten Schmerzdurchbruchs zu definieren. Voraussetzung dazu ist eine Analyse der Schmerzerkrankung, der bisherigen Schmerzdurchbrüche und der möglichen weiteren Schmerzschübe. Bei der Wahl der Schmerzreserve spielen Pathophysiologie und Kinetik der Schmerzdurchbrüche sowie die analgetische Grundmedikation eine Rolle.
Gegen Dauerschmerzen muss eine Grundmedikation mit dem Ziel der kontinuierlichen Schmerzfreiheit erfolgen. Durchbruchschmerzen können bei gut kontrolliertem Dauerschmerz dann auftreten, wenn der Stimulus intermittierend verstärkt ist. Die Schmerzreserve dient dazu, solche Durchbrüche zu kupieren, indem der Analgetikaspiegel dem kurzfristig erhöhten Stimulus angepasst wird.
Grundmedikation
nicht zu hoch dosieren
Wenn bei stärkeren Variationen der Schmerzintensität die Grundmedikation so hoch gewählt wird, dass auch die intensivsten Schmerzspitzen abgedeckt sind, entsteht ein zu hohes Toxizitätsrisiko.
Durchbruchschmerzen unterscheiden sich hinsichtlich Mechanismus, Ursache, Lokalisation, Chronologie und Kinetik der Schübe, Auslösern und lindernden Faktoren [1]. Sie können sowohl einer Exazerbation des bekannten Dauerschmerzes entsprechen als auch bei rund 10% der Fälle ein ganz anderes Schmerzsyndrom darstellen [2]. Eine sorgfältige Erfassung aller parallel existierenden Schmerzsyndrome erlaubt die gezielte Suche und Behandlung der verschiedenen Ursachen und die Wahl geeigneter analgetischer Massnahmen. Oft sind die Patienten nicht fäähig, differenziert über komplexe Schmerzsituationen Auskunft zu geben, und die Erfassung erfolgt schrittweise, wenn analgetische Massnahmen einzelne Schmerzkomponenten auszuschalten erlauben.
Ob die charakteristischen Merkmale der Durchbruchschmerzen jenen des Dauerschmerzes entsprechen oder nicht ist eine der wichtigsten Fragen. Weitaus am häufigsten sind Dauer- und Durchbruchschmerz durch eine gemeinsame Ursache zu erklären. Gelegentlich sind aber unterschiedliche Ursachen im Spiel: Besonders typisch sind einschiessende neuropathische Schmerzschübe bei somatischen, viszeralen oder gemischten Dauerschmerzen [2]. Das diagnostische Vorgehen muss durch die immer wieder gestellte Frage bestimmt sein: Werden alle beschriebenen Schmerzen durch die Befunde plausibel genug erklärt?
In den wenigen Studien, die zur Problematik der Durchbruchschmerzen durchgeführt worden sind, spielt die Chronologie der Schmerzschübe eine grosse Rolle [2, 3, 4]. Durchbruchschmerzen in den letzten Stunden vor der nächsten Einnahme einer regelmässigen Analgetikadosis deuten darauf hin, dass die Dosisintervalle zu lang oder die Einzeldosis zu gering ist. Man spricht von einem "end-of-dose failure". Typisch sind des weiteren Durchbrüche mit ausschliesslich nächtlichem, morgendlichem oder abendlichem Auftreten und Durchbrüche bei bestimmten körperlichen Aktivitäten. Wenn ein ganz bestimmtes Ereignis vorhersehbar einen extremen Schmerz auslöst, spricht man von "incident pain" [5]. Unter der Kinetik der Durchbruchschmerzen versteht man die Geschwindigkeit, mit der die maximale Intensität erreicht wird sowie die Art und Weise des Abklingens der Schmerzen. über 70% der Durchbruchschmerzen dauern weniger als 30 Minuten [2].
Rund die Hälfte der Durchbruchschmerzen haben einen identifizierbaren Auslöser [2]: willkürliche Aktivitäten wie Bewegung, Belastung, Immobilität und bestimmte Körperhaltungen, Husten oder Berührung. Bei Läsionen von Hohlorganen sind Schmerzdurchbrüche mit deren akuter Dehnung verbunden, Läsionen im oberen Gastrointestinaltrakt können beim Schlucken oder Regurgitieren zu Schmerzschüben führen.
Patienten identifizieren oft auch lindernde Faktoren wie bestimmte Stellungen oder Bewegungen, das Massieren der betroffenen Stelle, Unterdrücken des Hustens, vor allem aber die Einnahme von Schmerzreserven.
Schmerzreserve und Grundmedikation
mit derselben Substanz
Die ideale Schmerzreserve wirkt rasch, die Wirkdauer entspricht der Dauer des Schmerzschubes, und die Intensität der Wirkung entspricht jener des Schmerzschubes. Im Handel sind sowohl retardierte NSAIDs und Opioide als auch rasch wirksame Präparate derselben Stoffklassen erhältlich. Somit können und sollen die Grundmedikation und die Schmerzreserve mit derselben Substanz erfolgen. Die Grundmedikation soll den Dauerschmerz so kontrollieren, dass höchstens ein minimaler und funktionell nicht behindernder Restschmerz spürbar bleibt. Die Schmerzreserve ist so zu dosieren, dass die Durchbruchschmerzen effektiv kupiert werden können.
Das therapeutische Fenster der NSAIDs und des Paracetamols ist eng begrenzt. Wenn als Grunddosis schon die maximale Tagesdosis nötig ist, muss als Schmerzreserve ein schwaches oder eine kleine Dosis eines starken Opioides verordnet werden. Patienten sind unbedingt darauf aufmerksam zu machen, dass rezeptfrei eingekaufte NSAIDs zusätzlich zu einer Grunddosis aus NSAIDs ein hohes gastrointestinales Risiko bedeuten.
Bei der Opioidtherapie ist das therapeutische Fenster grösser, die Reserve soll aus demselben Opioid bestehen. Die Dosis der Schmerzreserve muss zur Grunddosis in einem Verhältnis stehen, das die Besetzung weiterer Rezeptoren erlaubt: Die Reserve muss zwischen 10-20% der Grunddosis liegen. Die Intervalle zwischen der Einnahme von Schmerzreserven hängt von mehreren Faktoren ab. Sie werden primär durch die Häufigkeit der Schmerzdurchbrüche bestimmt, wenn diese um Stunden auseinanderliegen. Häufigere Durchbrüche sollten möglichst durch eine Erhöhung der Grunddosis oder Umstellung auf ein stärkeres Analgetikum verhütet werden. Wenn nach Erreichen der Maximalwirkung einer Reserve (ca. 30 Minuten für die meisten NSAIDs und Paracetamol, 1 Stunde für Morphin p.o. oder s.c.) der Schmerzschub nicht genügend gelindert ist, soll bereits die nächste Reserve eingenommen werden, um die Intensität der Wirkung der Schmerzintensität anzupassen. Im Rahmen der Opioidtherapie dient die Schmerzreserve neben ihrer Funktion als Therapie gegen Durchbruchschmerzen auch zur Dosisfindung für die Grunddosis. Da die obere Dosisgrenze individuell äusserst verschieden und durch das Auftreten von Nebenwirkungen bestimmt ist, muss bei jedem einzelnen Patienten titriert werden.
| Substanz | Form | Wirkungseintritt/ | -dauer | Handelsnamen* |
| Diclofenac | Drag, Supp, Trpf | 1-2 h | 8-12 h | Voltaren® retard |
| Ibuprofen | Tabl | 1-2 h | 8-12 h | Brufen® retard |
| Meloxicam | Tabl | 2h | 12-24 h | Mobicox® |
| Celecoxib | Kapsel | 2-3 h | 12 h | Celebrex® |
| Rofecoxib | Tabl, Supp | 2 h | 17 h | Vioxx® |
| Tramadol | Tabl | 1-2 h | 8-12 h | Tramal® retard |
| Dihydrocodein | Tabl, supp | 1h | 8-12 h | Codicontin® |
| Morphin | Tabl, Susp, Supp | 4h | 8-12 h | MST Continus® |
| Hydromorphon | Kapsel | 4 h | 8-12 h | Opidol® retard |
| Fentanyl | Patch | 10-15 h | 48-76 h | Durogesic® TTS |
| Substanz | Form | Wirkungseintritt/ | -dauer | Handelsnamen* |
| Diclofenac | Dragée | 15-20 min | 4-6 h | Voltaren® rapid |
| Tramadol | Tropfen | 20-30 min | 4-6 h | Tramal® |
| Tramadol | sc/iv | 10-20 min | 4-6 h | Tramal® |
| Morphin | Tropfen | 30-60 min | 4-6 h | Morphin Tropfen 2% |
| Morphin | Tabl,Supp | 30-60 min | 4 h | Sevredol® |
| Morphin | sc/iv | 30 min | 4 h | Morphin-HCl Sintetica, Morphin-HCL "Bichsel" |
| Hydromorphon | Kapsel | 30-60 min | 4 h | Opidol® |
| Fentanyl | sc/iv | 5-10 min | 1 h | Sintenyl®i.v., Fentanyl-Janssen®, Fentanyl-B. Braun i.v., Fentanyl-Curamed® i.v. |
*Die Liste der Handelsnamen ist nicht vollständig; ggf. sind weitere Produkte mit gleicher Wirksubstanz, Darreichungsform und entsprechenden pharmakologischen Eigenschaften ebenfalls einsetzbar.
1. Wirkung zu spät
Die maximale Intensität der Durchbruchschmerzen wird so schnell erreicht, dass die Schmerzreserve zu spät wirkt (s. Abb. 1). Werden solche Durchbruchschmerzen vorhersehbar durch einen Auslöser bewirkt, sollte versucht werden, die auslösende Situation zu meiden oder aber die Schmerzreserve prophylaktisch zu verabreichen. Ist dies unmöglich, so kann ein Wechsel des Analgetikums oder des Applikationsweges angezeigt sein, der einen rascheren Wirkungseintritt der Reserve ermöglicht.
Abb.1: Die Wirkung der Schmerzreserve setzt zu spät ein (Bsp.: Schmerzen bei Physiotherapie)
Die Durchbruchschmerzen sind von extrem kurzer Dauer, die opioidhaltige Schmerzreserve wirkt zu lange und führt am Ende des Schubes zu Symptomen der überdosierung (s. Abb. 2). Auch hier kann ein Wechsel von Analgetikum und/oder Applikationsweg zur besseren übereinstimmung von Schmerzkinetik und Wirkung führen, zum Beispiel indem man sich den raschen Wirkungseintritt und die kurze Wirkdauer von subkutan gespritztem Fentanyl zunutze macht. Die meisten Überdosierungssymptome und nicht wenige Schmerzursachen können aber gezielt bekämpft werden.
Abb.2: Die Wirkung der Schmerzreserve dauert zu lang (Bsp.: Mobilisation bei pathologischer Fraktur)
3. Neuropathische Durchbruchschmerzen
Die Durchbruchschmerzen sind neuropathisch und mit gewöhnlichen Analgetika nicht zu beherrschen. Neuropathische Schmerzschübe werden mit der regelmässigen Gabe von trizyklischen Antidepressiva, mit Antikonvulsiva und mit NMDA-Rezeptorantagonisten behandelt. In Problemsituationen ist es oft besser, Durchbruchschmerzen zu verhüten. Dies bedingt eine exakte Kenntnis ihrer Ursache und ihres Mechanismus und kann eine Fallbesprechung mit Schmerzspezialisten in einer multidisziplinären Schmerzsprechstunde rechtfertigen.
Checkliste für Pflegende zur Schmerzreserve
Hansruedi Stoll
Die Pflegenden, sei es innerhalb oder ausserhalb des Spitals, sind für die Patienten in der Regel der erste Ansprechpartner für Fragen zur laufenden Schmerztherapie, die von einem Arzt angeordnet wurde. Sie sind häufig auch die ersten, die auf Veränderungen der Schmerzsymptomatik ihrer Patienten aufmerksam (gemacht) werden.
Die Checkliste fasst für die Pflegenden die wichtigsten Punkte zusammen, über die die Patienten bzgl. der Schmerzreserve informiert bzw. welche Massnahmen ergriffen werden müssen.
Info-Service
Sie können die Checkliste und das Schmerzanamneseblatt als PDF-Datei herunterladen und ausdrucken.
Checkliste als PDF-Datei
Schmerzanamnese als PDF-Datei
Sie können die Checkliste sowie die genannten Hilfsmittel (Dolometer, Schmerztagebuch, Schmerzanamnese) auch gratis bei IMK beziehen. Senden Sie uns bitte einen adressierten C5-Umschlag:
IMK Institut für Medizin und Kommunikation AG
Redaktion dolor
Münsterberg 1
4001 Basel
