00.2 Postoperative Schmerzbehandlung
- Editorial
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Postoperative Schmerzbehandlung; Eli Alon
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Präemptive Analgesie; Monika Jaquenod
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Postoperative Schmerzbehandlung
Eli Alon
Der postoperative Schmerz wurde jahrelang unterbewertet und nicht adäquat behandelt. Heute weiss man, dass die mangelhafte Behandlung des akuten Schmerzes ein hohes Chronifizierungsrisiko birgt («Schmerzgedächtnis»). Schmerz kurbelt überdies die Ausschüttung der «Stress»-Katecholamine Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin an. Neuroendokrine, metabolische, kardiovaskuläre, hämatologische und gastrointestinale Antworten sind die Folge, die zu Komplikationen während und nach der Operation führen können.
Die Vollnarkose, auch in Verbindung mit hohen Opiatdosen, vermindert die perioperative neuroendokrine Antwort auf den Stress nicht ausreichend. Diese wird nur durch regionale, perimedulläre Analgesietechniken reduziert. Eine adäquate postoperative Schmerzbehandlung, die der Anästhesist an das Operationsrisiko und die Bedürfnisse des Patienten anpassen muss, ist zwingend erforderlich.
Neben dem Schmerz-Chronifizierungsrisiko sind die akuten Risiken des Schmerz-Stresses bei einer Operation erheblich. Durch die erhöhte Katecholaminausschüttung kann es sogar zu Bluthochdruck und Tachykardie kommen, welche ihrerseits das Risiko für einen ischämischen Myokardinfarkt erhöhen. Der Schmerz kann, durch Erhöhung des Ruhetonus der Skelettmuskulatur, zu einer Verminderung der Lungencompliance mit daraus resultierender Hypoventilation, Atelektase und Pneumonie führen. Der Einfluss auf die Koagulation kommt in einer erhöhten Plättchenaggregation und einer verminderten Fibrinolyse zum Ausdruck, beides Ursachen für thromboembolische Komplikationen.
Der gleichzeitige Gebrauch von Lokalanästhetika und Opioiden erlaubt Synergien mit kleineren Gesamtkonzentrationen an Medikamenten. Dies vermindert z.B. das Risiko der Tachyphylaxie, welche bei alleiniger Anwendung von Lokalanästhetika auftreten kann. Das Ziel ist, die positiven Effekte beider Medikamentenklassen, wie Analgesie, Sympathikolyse, Verminderung der Thrombosenbildung, zu kumulieren und die negativen Effekte (motorische Blockade, Nausea, zu starke Sedation, Atemdepression) zu minimieren.
Die Opioide wirken auf spezifische Rezeptoren im ZNS, indem sie die synaptische Übertragung hemmen. Die gebräuchlichsten Opioide sind Pethidin, Morphin, Fentanyl und Sufentanil. Der verminderte Gebrauch von Opioiden durch die Kombination mit anderen Schmerzmitteln in der postoperativen Schmerzbehandlung verringert die potenziellen Nebenwirkungen (Sedation, Atemdepression, Nausea, Erbrechen, Verstopfung und Harnverhalten). Dies hat eine wichtige Bedeutung vor allem in der ambulanten Chirurgie, da die genannten Nebenwirkungen die postoperative Erholungsphase verlängern.
Die Lokalanästhetika, die schon während der Operation für sensible und motorische Blockaden zum Tragen kommen, werden in der postoperativen Schmerzbehandlung in verdünnter Form angewendet, um deren Nebeneffekte auf die Motorik und den Sympathikus, wie periphere Vasodilatation und Blutdruckabfall, zu vermindern. Die gebräuchlichsten Lokalanästhetika sind Bupivacain, Lidocain und neuerdings auch Ropivacain mit geringerer Wirkung auf die Motorik. Andere schmerzstillende Medikamente, welche nicht zu den Opioiden gehören und somit keine Atemdepression bewirken, können epidural oder intrathekal angewandt werden. Unter diesen kann Clonidin (ein Antihypertonikum) mit kleinen Mengen an Opioiden spinal verabreicht werden, um die Analgesie zu potenzieren. Es kann jedoch Blutdruckabfall und Bradykardie verursachen.
Die nichtsteroidalen Entzündungshemmer (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs) beeinflussen weder die Atmung noch die Hämodynamik oder Psychomotorik. Durch ihren Mechanismus der peripheren Cyclooxigenasehemmung und der damit verbundenen Hemmung der Prostaglandine, den Mediatoren für Entzündung und Hyperalgesie, können sie jedoch Magenulzera hervorrufen. Die Beobachtung, dass diese Pharmaka die Plättchenaggregation hemmen können und somit die Hämostase negativ beeinflussen, stellte sich in mehreren Studien als klinisch nicht relevant heraus. Bei Auftreten dieser Symptome wird die Behandlung mit NSAIDs jedoch sofort unterbrochen. Es gibt Eingriffe, bei denen NSAIDs perioperativ kontraindiziert sind (z.B. neurochirurgische Eingriffe). Von den NSAIDs sind Diclofenac, Ketorolac und Ibuprofen die gebräuchlichsten. Proparacetamol, die injizierbare Vorstufe des Paracetamols, wirkt im Gegensatz zu den übrigen NSAIDs auf die Cyclooxigenasen im ZNS und weniger auf die peripheren. Somit greift es den Magen weniger an, wirkt sehr rasch und sicher und ist sehr gut verträglich. Die analgetische Wirkung ist jedoch auf leichte Schmerzen beschränkt. Es wird daher meistens in Verbindung mit Opioiden eingesetzt, um deren Dosen zu reduzieren. Die neue Generation von NSAIDs, die COX2-Hemmer, sind seit kurzem im Handel und versprechen weniger Nebenwirkungen im Bereich des GI-Trakts und der Hämostase.
Die Schmerztherapie kann parenteral (intravenös oder intramuskulär) mit NSAIDs und Opioiden, epidural mit Lokalanästhetika und/oder Opioiden, spinal oder mittels peripheren Nervenblockaden erfolgen. Die klassische i.m. Opiatgabe bei Bedarf oder in festen Zeitintervallen zeigt bei einer bedeutenden Anzahl von Patienten mit starken Schmerzen zu wenig Wirkung, nicht zuletzt auch wegen der hohen Variabilität der Medikamentenresorption. Die i.v. Bolusapplikation garantiert zwar einen schnellen Wirkungseintritt, die Spitzenkonzentrationen an Opioiden im Blut verstärken aber das Auftreten unerwünschter Nebeneffekte.
Die wichtigsten Opioidanalgetika sind sowohl parenteral auch auch oral verfügbar. Zwar liegt der Vorteil des parenteralen Wegs in der schnelleren Schmerzlinderung bei akuten Schmerzen, jedoch steigert die parenterale Route ein gewisses Suchtpotenzial, ohne die analgetische Wirksamkeit zu erhöhen. In der Regel wird man bei persistierenden Schmerzen darum auf die orale Form zurückgreifen, deren Suchtpotenzial sehr gering ist. Auch die Gabe «auf Verlangen» ist nicht empfehlenswert, da sich erfahrungsgemäss viele Patienten scheuen, danach zu verlangen und fälschlicherweise glauben, den Schmerz aushalten zu müssen. Schliesslich vermag die wiederholte Gabe von Opioiddosen auf Verlangen die Entwicklung einer (psychischen) Abhängigkeit zu begünstigen, da man durch die Substanz quasi «belohnt» wird.
Die Medikamentenverabreichung auf epiduralem Weg ist die effektivste, um die endokrine Antwort auf das chirurgische Trauma zu unterbinden. Die benötigte Menge an Morphin beträgt bei epiduraler Gabe nur 10-20% der parenteral verabreichten Dosis. Unter den Nebenwirkungen findet sich aber häufig Erbrechen, Übelkeit und ein Pruritusausbruch. Die epidurale postoperative Schmerzbehandlung ist vorwiegend in der Thoraxchirurgie, Orthopädie, Viszeralchirurgie und Urologie indiziert. Die schwache Lipophilie des Morphins bewirkt zwar eine langsame Diffusion ins ZNS, hat aber, im Gegensatz zu den stark lipophilen Opioiden wie dem Fentanyl, auch eine lange Eliminationszeit. Die intrathekale oder epidurale Verabreichung von Morphin führt also zu einer langsamen Verteilung von ca. 1 Stunde und zu einer persistierenden Liquorkonzentration, d.h. zu einer langen Wirkungsdauer von 12-24 Stunden. Daher erhöht sich das Risiko einer späten Atemdepression und macht eine Überwachung notwendig.
Die regionale Blockade für die postoperative Schmerzbehandlung kann mit Verabreichung von Lokalanästhetika direkt in die Wunde erfolgen oder, viel häufiger, mittels Blockade der peripheren Nerven. Es ist möglich, mit einem langwirkenden Lokalanästhetikum wie z.B. Bupivacain oder Ropivacain in einem Bolus oder mittels Katheter eine Analgesie von 12 Stunden oder mehr zu erreichen (z.B. Blockade des Plexus brachialis, der Nervi intercostali, des Nervus ischiadicus oder Nervus femoralis). Die Analgesie nach Eingriffen im unteren Körperbereich wird jedoch meistens über einen epiduralen Katheter appliziert. Die Intrapleuralanalgesie, bei welcher ein Lokal- anästhetikum mittels Katheter zwischen Pleura visceralis und parietalis verabreicht wird, kann eine Alternative zur epiduralen Analgesie auf Thoraxhöhe sein (nach Thorakotomie, Cholezystektomie oder Rippenfrakturen). Diese Technik birgt aber andere Gefahren, wie intrathorakale Blutungen und toxische Reaktionen auf das Lokalanästhetikum. Der Kaudalblock ist eine Regionaltechnik, die normalerweise beim postoperativen Schmerz in der Kinderchirurgie nach Operationen unterhalb des Bauchnabels mit grossem Erfolg angewandt wird. Bei der «präemptiven Analgesie» werden vor dem chirurgischen Eingriff Opioide, NSAIDs oder Lokal- anästhetika verabreicht, um die postoperativen Schmerzen zu vermindern (s. Präemptive Analgesie; Monika Jaquenod ).
PCA, die patientenkontrollierte Analgesie
Die beste Option für eine systemische Analgesie mit Opioiden ist der Gebrauch eines Systems, welches eine Analgesie auf Abruf zulässt. Die PCA (Patient Controlled Analgesia) wirkt über eine kleine computergesteuerte Pumpe, welche auf zwei Arten programmiert werden kann: Entweder wird ein Bolus in bestimmten Intervallen auf Abruf des Patienten abgegeben, nachdem eine genügend grosse Initialdosis verabreicht wurde, um eine wirksame Plasmakonzentration zu erreichen, oder aber die Pumpe verabreicht eine kontinuierliche Menge des Medikamentes mit der Möglichkeit, zusätzliche Boli abzurufen. Die Pumpen sind mit einem Speicher für die verabreichte und/oder vom Patienten abgerufene Menge ausgerüstet, welcher eine präzise Kontrolle und eine gute Analgesie erlaubt. Sie kann bei Opioiden für i.v. oder s.c. Abgabe eingesetzt oder bei Lokalanästhetika an einen Epiduralkatheter angeschlossen werden. Die Anwendung der epiduralen PCA, oder PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) führt zur gleichen Zufriedenheit seitens des Patienten wie die i.v. PCA, da in beiden Fällen der Patient selbst seine Schmerzbehandlung kontrolliert. Das ideale Opioid für eine PCA muss einen schnellen Wirkungseintritt, eine mittlere Wirkungsdauer und eine grosse therapeutische Breite haben. Die Atemdepression, die gefürchtetste Nebenwirkung der Opioide, ist von der Dosis abhängig und macht eine ständige Überwachung notwendig. Andererseits kann auch die PCEA Nebenwirkungen haben (motorischer Block, Blutdruckabfall), welche sofortiges Eingreifen und therapeutische Anpassungen erfordern.
Die postoperative Schmerzbehandlung, deren günstige Auswirkungen auf den Erfolg des chirurgischen Eingriffs und die verminderte Mortalität bereits vielfach in Studien bewiesen wurden, verlangt nach der Einrichtung eines Service für die postoperative Schmerzbehandlung (acute pain service). Dieser beinhaltet ein Team von Anästhesieärzten und -pflegern für die Überwachung und die Behandlung eventueller Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente (Atemdepression, Blutdruckabfall, Nausea, Erbrechen, Pruritus, motorischer Block, Herzarrhythmien), für die Überwachung der Epiduralkatheter und der Pumpen sowie für die Anpassung der therapeutischen Dosen, die auf der Bewertung des Schmerzes durch den Patienten mittels visueller und verbaler Skalen basiert.
Präemptive Analgesie
Monika Jaquenod
Aus den in den letzten Jahren gewonnenen Erkenntnissen über die Plastizität des Nervensystems erwuchs das Konzept der präemptiven Analgesie. Wird das Schmerzleitungssystem vor übermässiger Aktivierung durch nozizeptive Einflüsse geschützt, kann eine Überempfindlichkeit des Schmerzsystems verhindert werden. Somit wäre die präemptive Analgesie vor einem Schmerzereignis wirksamer als nach diesem Ereignis und die «Analgesiedauer» könnte deutlich über der pharmakologischen Wirkdauer des Analgetikums liegen. In der klinischen Praxis konnte dies allerdings nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden.
Jede Gewebeschädigung durch Operationen führt zur Ausschüttung einer Vielzahl von Mediatoren, welche die Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) sensibilisieren. Die Erregbarkeitsschwelle wird gesenkt, die Nozizeptoren entwickeln eine Eigenaktivität und «schlafende» Nozizeptoren werden rekrutiert (periphere Sensibilisierung). Durch den erhöhten afferenten Impulseinstrom zum Rückenmark werden die Hinterhornneurone in analoger Weise sensibilisiert (zentrale Sensibilisierung). Tiefgreifende Veränderungen der molekulargenetischen Zellstruktur führen zur Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses. Deshalb können Schmerzen über das schädigende Ereignis fortbestehen, seien es Tage, Wochen oder Monate (s. dolor 99.1). Könnten diese Sensibilisierungsvorgänge abgeschwächt werden, wären die Schmerzen geringer und der zeitliche Verlauf günstiger!
Klinische Resultate sind bisher nicht eindeutig
Anfang der 80er Jahre wurde anhand von tierexperimentellen Untersuchungen die Wirksamkeit der präemptiven Analgesie gezeigt. In klinischen Studien konnte dies jedoch für den Menschen nicht eindeutig belegt werden. Die Gründe dafür sind vielfältig:
1. Verschiedenste Analgetika werden eingesetzt, so z.B. NSAIDs, Opioide, NMDA-Rezeptorblocker (Ketamin), Magnesium, Lokalanästhetika. Die Medikamente werden in unterschiedlichsten Formen (bsp. oral, subkutan oder rückenmarksnah) verabreicht. Unklar ist, ob sämtliche Medikamente oder Applikationswege als präemptive Analgesie gleichermassen geeignet sind.
2. Gegenüber der klar definierten experimentellen Situation, in der gesunde Versuchstiere plazebokontrolliert einem klar definierten Schmerzreiz unterzogen werden, ist die Situation in der Klinik multimodal. Die vorbestehende pathologische Veränderung des Gewebes, die eine chirugische Intervention notwendig macht, kann Sensibilisierungsvorgänge bereits ausgelöst haben. Zudem gibt es in der klinischen Situation keine «reine» Plazebogruppe.
3. Der Effekt der präemptiven Analgesie wird anhand der Schmerzintensität oder des post- operativen Opioidverbrauchs gemessen. Die Schmerzintensität wird jedoch durch multiple psychosoziale Faktoren beeinflusst. Der Opioidverbrauch ist nicht proportional zur Schmerzintensität. Beide Messparameter sind deshalb ungünstig.
4. Der Zeitpunkt und die Dauer der präemptiven Analgesie (Timing) wird unterschiedlich gewählt: Vor, während oder nach der chirurgischen Intervention. Die Frage stellt sich, ob nicht jeder nozizeptive Input bis zum Abschluss der Wundheilung blockiert werden müsste, um Sensibilisierungsvorgänge zu verhindern. Die klinische Praktikabilität bleibt hier aber sicher eine Wunschvorstellung. Die Wirksamkeit der präemptiven Analgesie in der klinischen Praxis bleibt offen, und die Frage der effektiven Dosen ist noch nicht geklärt. Die pathophysiologischen Erkenntnisse sind jedoch vielversprechend und deren konsequente Umsetzung in der Klinik liefert hoffentlich in Zukunft mit weiteren Studien klare Resultate über die Wirksamkeit der präemptiven Analgesie.
Impressum
Redaktionskommission: Prof. Dr. med. U.W. Buettner (Aarau), Dr. med. N. de Stoutz (Sion),
PD Dr. med. M. Felder (Zürich), PD Dr. med. P. Keel (Basel), Prof. Dr. med. dent. S. Palla (Zürich)
Verantwortliche Redakteurin: Dr. R. Bonifer, IMK (Basel)
Hrsg.: Dr. C. Jäggi, IMK (Basel)
Verlag: Institut für Medizin und Kommunikation AG,
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Herausgegeben in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes.
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