00.1 Der schwierige Rückenpatient
- Editorial
-
Der schwierige Rückenpatient; Peter Keel, Marcel Weber
- Prognose
- Risikofaktoren
- Akuter Kreuzschmerz
- Verständlich erklären
- Medikamente
- Keine Bettruhe!
- Persistierende Schmerzen
- Schmerzangst abbauen
- Chronifizierungsrisiken
- Mit dem Schmerz leben
- Nicht langfristig krankschreiben
- Absprachen
- Literatur
- Entscheidungsdiagramm
- Autoren dieser Ausgabe
- Impressum
Der schwierige Rückenpatient
Peter Keel, Marcel Weber
Der unspezifische lumbale Rückenschmerz (Kreuzschmerz, «low back pain») ist primär ein gutartiges Leiden, das in 90% der Fälle völlig abklingt. Die hohe Prävalenz akuter Rückenschmerzen erklärt, weshalb der relativ kleine Anteil chronischer Verläufe trotzdem ein derart grosses medizinisches und ökonomisches Problem darstellt. Den Abklärungen, der Behandlung und Krankschreibepraxis in den ersten Wochen des Leidens kommt eine grosse Bedeutung zu. Deshalb ist die frühe Prävention chronischer Verläufe vorrangig, da die Chronifizierung vermutlich nur so effizient aufgehalten werden kann.
Fast jeder Erwachsene mittleren Alters - je nach Untersuchung sind es zwischen 60 und 84% - hat schon irgendwann einmal unter Rückenschmerzen gelitten [1,2]. Momentane Rückenschmerzen geben 12-25% an (Punktprävalenz). Dem akuten Rückenschmerz liegt häufig ein plötzliches Geschehen zugrunde, welches spontan oder unter Therapie zu 50% innerhalb von 4 Wochen und zu 90% innerhalb von 2 Monaten völlig abklingt. Allerdings sind Rezidive häufig. Personen mit aktuellen Beschwerden gaben in retrospektiven Untersuchungen an, dass die erste Episode durchschnittlich 17 Jahre zurücklag; 92% der Befragten hatten auch im Vorjahr der Befragung unter Rückenschmerzen gelitten [3].
Eine Studie mit hospitalisierten Patienten [4] ergab, dass über 90% der Patientinnen und Patienten, welche länger als zwei Monate arbeitsunfähig waren, zwei Jahre später eine Invalidenrente erhielten. Diese Fakten sprechen für ein chronisch-rezidivierendes Leiden, welches zu Invalidität führen kann, obwohl die Behinderung in keinem Verhältnis zur zugrundeliegenden Ursache steht [1].
Für die 10% der Patienten, welche die höchsten Kosten verursachen, werden 80% aller Gelder für Rückenpatienten ausgegeben [5]. In der Schweiz sind bei den Männern die Affektionen der Knochen und der Bewegungsorgane häufigster Grund für die Zusprechung einer Invalidenrente [6], wobei die Rückenleiden den Hauptteil dieser Gruppe ausmachen. Rückenschmerzen müssen zur Zeit in industrialisierten Ländern als kostspieligste gutartige Krankheit betrachtet werden. Etwa 1% der Bevölkerung ist wegen dieses Leidens invalid.
In vielen Fällen ist keine klare und behandelbare Pathologie zu identifizieren. Die Behandlung ist deshalb oft auf wenig spezifische Massnahmen wie Medikamente, passive physikalische Anwendungen und aktive Physiotherapie angewiesen, deren Wirkung - in Anbetracht des günstigen Spontanverlaufs - oft bescheiden ist.
Die Bedeutung spezifischer Risikofaktoren wie Haltungsanomalien und alters- sowie abnützungsbedingte degenerative Veränderungen an Bandscheiben und Wirbelkörpern ist gering. Fehlendes Muskeltraining, Vibrationseinflüsse, starkes Zigarettenrauchen und eine verstärkte Schädigung der Bandscheiben und Wirbelkörper durch die Einwirkung von Druckbelastungen bei Schwerarbeit werden als Risikofaktoren postuliert. Wichtige Faktoren, welche das Auftreten und Persistieren von Rückenschmerzen begünstigen, sind in der Persönlichkeit und dem Verhalten des Einzelnen sowie seiner Arbeits- und Lebenssituation zu suchen, wobei diese Bedingungen eng miteinander verknüpft sind [2]. Keine dieser Voraussetzungen kommt als alleinige kausale Ursache in Frage, denn diese Einflüsse erklären nur einen geringen Anteil der beobachteten Varianz bei Langzeitverläufen. Der tatsächliche Beschwerdenverlauf wird durch nicht-medizinische Faktoren wie Verfügbarkeit und Art der medizinischen Versorgung sowie Art des Versicherungssystems moduliert.
Bei einer akuten Schmerzepisode (Schmerzdauer < 4 Wochen) ist nach Hinweisen für eine spezifische Ursache zu suchen, um allenfalls entsprechende Massnahmen anzuordnen. Liegen keine Warnzeichen für eine Fraktur, ein entzündliches Leiden, eine Neoplasie oder für neurologische Ausfälle vor, sind keine weiteren Abklärungen indiziert, sondern der Patient soll mit Hilfe schmerzstillender Massnahmen und unter Beachtung gewisser ergonomischer Verhaltensregeln die gewohnten Alltagsaktivitäten und die Arbeit möglichst rasch wieder aufnehmen. Auch wenn keine klar fassbare Pathologie vorliegt, müssen die Beschwerden trotzdem ernst genommen werden. Der Arzt signalisiert dies durch sein verständiges Eingehen auf den Schmerz. Gute Information des Patienten über die Natur des Leidens ist wichtig, wobei Verharmlosungen («ich finde nichts», «alles normal») ebenso zu vermeiden sind, wie beunruhigende medizinische Fachausdrücke wie Skoliose, Arthrose, Diskusdegeneration etc. oder der völlige Verzicht auf Erklärungen.
Einfach verständliche Begriffe wie Muskelverspannung, Überlastung des Rückens usw. sind zu bevorzugen. Der Patient braucht Erklärungen zur Gutartigkeit des Leidens und muss wissen, dass der Spontanverlauf von akuten Kreuzschmerzen mehrheitlich günstig ist. Der Arzt muss deutlich darauf hinweisen, dass er durch Anamnese und Untersuchung eine schwere Erkrankung ausschliessen kann und daher Zusatzuntersuchungen (bildgebende Verfahren, Labor) vorerst nicht notwendig sind. Das weitere Vorgehen (Zielsetzung) muss besprochen werden (Problem gemeinsam definieren), einschliesslich der Notwendigkeit einer aktiven Beteiligung und Übernahme von Selbstverantwortung. Die Beratung schliesst die Besprechung von ergonomischen Prinzipien zur Vermeidung weiterer Schmerzreizung ein.
Der Patient muss wissen, dass es ungefährlich ist, unter Beachtung der erwähnten Verhaltensregeln körperliche Aktivitäten selbst unter gewissen Schmerzen möglichst bald wieder aufzunehmen. Dies soll nach Bedarf medikamentös unterstützt werden. Geeignet sind in erster Linie Analgetika (Paracetamol), nicht-steroidale Antirheumatika und Muskelrelaxanzien sowie allenfalls bei starken Schmerzen auch Opioide. Kortikosteroide sind beim unspezifischen akuten Kreuzschmerz nicht indiziert.
Bettruhe ist nicht oder allenfalls nur für wenige Tage in schmerzarmer Stellung zu empfehlen. Eine allfällige Arbeitsunfähigkeit soll für eine kurze, klar begrenzte Dauer festgelegt werden. Selbstbehandlungen, z.B. mit kalten oder warmen Packungen, sind hilfreich und kostengünstig. Wirbelsäulen-Mobilisationen und -Manipulationen können die Schmerzen günstig beeinflussen und das Wiedererlangen der Funktionstüchtigkeit beschleunigen. In der Bewegungstherapie sind aktive Massnahmen zur Muskeldehnung, sanfte Mobilisationsübungen, Entspannungsverfahren und später allgemeine Kräftigungsübungen sowie eventuell ein Arbeitstraining angezeigt. Nach Abklingen der Beschwerden ist der Besuch einer Rückenschule ratsam.
Bei Patienten mit Kreuzschmerzen von über vier Wochen Dauer ohne klar fassbare Ursache sind spezielle Fertigkeiten für die Beratung hilfreich (therapeutische Grundhaltung, Gesprächsführung). Bewährt haben sich die Grundprinzipien der Gesprächspsychotherapie [1, 10]. Rasches Handeln ist notwendig, und es gilt vorerst, das Vertrauensverhältnis zu sichern. Dies ist der Zeitpunkt für eine ausführliche Schmerzanamnese [9]. Eine umfassende körperliche Untersuchung und eine klare Übereinkunft bezüglich der Zusatzuntersuchungen. Der Einbezug einer nahestehenden Person kann dabei hilfreich sein. Es ist wichtig, die Beschwerden weiterhin ernst zu nehmen und bei jedem neuen Symptom eine erneute Untersuchung durchzuführen. Bei Hinweisen für eine spezifische Ursache müssen mit zusätzlichen speziellen Untersuchungen (z.B. Laboruntersuchungen oder bildgebende Verfahren) oder durch Beizug eines Spezialisten (z.B. Neurologe, Rheumatologe etc.) spezifische Schmerzursachen erneut ausgeschlossen bzw. entsprechende Massnahmen eingeleitet werden.
Mit Hinweisen auf den bisher günstigen Verlauf und die aktuell möglichen Aktivitäten können übertriebene Ängste abgebaut werden. Erklärungen zur Gutartigkeit resp. zum Fehlen von Hinweisen für ein progredientes, malignes Leiden (z.B. Krebs) muss der Arzt meist mehrfach wiederholen, um den Patienten zu überzeugen. Chronischer Schmerz kann meist nicht auf eine einzige Ursache zurückgeführt werden. Die Beratung muss den Patienten letztlich in die Lage versetzen, den Schmerz ganzheitlich zu erfassen und mit ihm so umzugehen, dass er nicht übermässig behindernd wird. Die Bedeutung körperlicher Untersuchungsbefunde muss gewichtet werden, z.B. mit der Erklärung, dass degenerative Veränderungen auch bei beschwerdefreien Personen häufig sind. Hinweise auf ein funktionelles Leiden (z.B. starke Fluktuationen, andere funktionelle Beschwerden) sind zu diskutieren. Die Rolle des subjektiven Schmerzerlebens und eigener Krankheitstheorien wird dann den objektiven Befunden gegenübergestellt.
Chronische Verläufe sind häufig mit auffälligem Krankheitsverhalten und einer Störung der Arzt-Patient-Beziehung assoziiert. Dazu gehören eine allgemeine Unzufriedenheit mit der Behandlung, Konsultation mehrerer Ärzte oder Arztwechsel, wobei unterschiedliche Diagnosen für ein ähnliches Problem berichtet werden, sowie ein passiver oder aktiver Widerstand in der Behandlung. Liegen solche Hinweise vor und/oder besteht eine Arbeitsunfähigkeit von über vier Wochen Dauer, sollen rasch eine interdisziplinäre Beurteilung und - sofern indiziert - intensive integrierte Rehabilitationsmassnahmen in die Wege geleitet werden.
Wenn sichergestellt ist, dass keine spezifische Ursache vorliegt, muss man dem Patienten erklären, dass weitere körperliche Abklärungen nur im Falle des Auftretens neuer Symptome vorgenommen werden, und dass funktionelle Schmerzen ohne klar fassbare Ursache häufig sind. Die Behandlung besteht - wie in der akuten Phase - in symptomatischen, schmerzlindernden Massnahmen. Bei chronischen Beschwerden haben sich Antidepressiva (v.a. Amitriptylin) gegen verschiedene Schmerzsyndrome in plazebokontrollierten Studien bewährt. Die schmerzdämpfende Wirkung stellt sich bei niedrigeren Dosen ein als der antidepressive Effekt, was mit den Patienten besprochen werden muss. Bei den NSAR ist den nebenwirkungsärmeren Präparaten der Vorzug zu geben. Das Schwergewicht ist auf die körperliche Aktivierung zu legen. Dieses Vorgehen bedingt einen Rollenwechsel: Der Arzt wird vom «Heiler» zum Berater.
Nicht langfristig krankschreiben
Um eine Entwöhnung von der Arbeit und einen Konditionsverlust zu vermeiden, soll möglichst viel körperliche Aktivität aufrecht erhalten und täglich gesteigert werden. Eine allenfalls stufenweise Aufnahme der Arbeit kann den Wiedereinstieg erleichtern. Arbeitsunfähigkeitszeugnisse sollen befristet ausgestellt werden. Allerdings ist eine gute Führung des Patienten nötig, um einerseits übertriebene Schmerzangst abzubauen oder andererseits Schmerzprovokation durch unvernünftiges Leistungsverhalten (Tendenz zu Selbstüberforderung) zu vermeiden.
Sind mehrere Ärzte involviert, muss ein gemeinsames Konzept verfolgt und abgesprochen werden (Wer ist für Krankschreibung oder Zuweisungen zuständig?). Die Wahl des Behandlungsmodus (ambulant/stationär) hängt vom Ausmass der Probleme, vom Risiko des chronischen Verlaufs und den Therapiemöglichkeiten vor Ort ab. Vor allem wenn noch Teilarbeitsfähigkeit besteht und der Arbeitsplatz erhalten werden kann, sollte zuerst eine koordinierte ambulante Intervention erfolgen. Dies ist manchmal als Vorbereitung auf eine stationäre oder teilstationäre Rehabilitation nötig. Letzteres ist bei fehlenden ambulanten Angeboten oder nach Scheitern der ambulanten Bemühungen indiziert, ebenso bei protrahierten Verläufen oder hohem Risiko der Chronifizierung. Im Rahmen des Behandlungsteams sollte auch zu gutachterlichen Fragen Stellung bezogen werden.
Impressum
Redaktionskommission: Prof. Dr. med. U.W. Buettner (Aarau), Dr. med. N. de Stoutz (Sion),
PD Dr. med. M. Felder (Zürich), PD Dr. med. P. Keel (Basel), Prof. Dr. med. dent. S. Palla (Zürich)
Verantwortliche Redakteurin: Dr. R. Bonifer, IMK (Basel)
Hrsg.: Dr. C. Jäggi, IMK (Basel)
Verlag: Institut für Medizin und Kommunikation AG,
Münsterberg 1, CH-4001 Basel, Tel.: ++41 61 271 3551, Fax: ++41 61 271 3338
dolor@imk.ch
Herausgegeben in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes.
Folgende Firmen unterstützen dolor:
